贫困地区有效开展健康扶贫研究——以叙永县为例

课题组

(中共四川省委省直机关党校,四川成都 610017)

打赢脱贫攻坚战，健康扶贫是重要发力点之一。党的十九大明确指出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。”[1]要“重点攻克深度贫困地区脱贫攻坚任务，确保到2020年我国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困，做到真扶贫、真脱贫。”[2]叙永县地处乌蒙山区，是国家脱贫攻坚战中重点攻克的深度贫困地区，区域性整体贫困特征显著，普遍反映在因病致贫和因病返贫现象明显，集中表现为全县整体医疗基础差、人民群众文化水平低、生活习惯不健康、因病致贫人口占全县贫困人口比例高，往往一人得病，全家致贫或返贫。健康扶贫面临着严峻形势。据统计，全县因病致贫8347户，占全县贫困户的40.9%。全县慢性非传染性疾病成为居民主要死亡原因，所占比例为82.27%，慢性病防控形势严峻。近年来，叙永县对照全县脱贫攻坚普遍存在突出矛盾和问题，精准发力、精准施策，全面实施健康扶贫，取得了明显成效。

一、 健康扶贫的重大意义

(一)健康扶贫是全面建成小康社会的需要

没有全民健康就没有全面小康。疾病是贫困地区群众致贫返贫的重要原因之一，健康扶贫是打赢脱贫攻坚战的关键战役，是全面建成小康社会的迫切需要。叙永县作为全国扶贫开发重点攻克的贫困地区，实现高质量的脱贫攻坚，还面临着经济发展落后、贫困人群基数大、分布面积广、贫困程度深、基础设施不完善等突出矛盾和问题，严重制约着健康扶贫的推进步伐。如果这些突出矛盾和问题得不到很好的解决，就不能彻底拔掉“因病致贫”的根。遗憾的是，健康扶贫任务依然十分繁重，已经成为全面建成小康社会的短板。从全国来看，2015 年前因病致贫、因病返贫户在所有贫困户里占到42.2%。2016 年根据“回头看”数据，因病致贫、因病返贫户的占比不仅没有降，反而上升到44.1%，增加了1.9 个百分点，因病致贫、因病返贫成为贫困户致贫的主要原因，健康扶贫已经成为高质量的脱贫攻坚的重点难点。从叙永的情况看，全县成年人高血压患病率24.2%，糖尿病患病率4.4%，慢性阻塞性肺疾病患病率0.84%，类风湿关节炎患病率0.29%，慢性病高风险人群占成年人的30.1%，其中≥3个危险因素人群占慢性病高风险人群的15.2%。所以，从某种程度上讲，对于和叙永等情况相近的同类地区，抓好健康扶贫就抓住了高质量脱贫攻坚的关键点，也就找准了实现全面小康的有效路径。

(二)健康扶贫是实施健康中国战略的要求

实施健康扶贫，是实施健康中国战略的根本要求，关键是防止因病致贫、因病返贫。健康扶贫也一直是党中央关心的重大事情，自党的十八大以来，党中央高度重视人民群众的健康工作，坚持以人民为中心的思想，把健康中国作为第一个国家层面的发展战略，而且还专门研究卫生健康工作，坚持党委领导、政府主导，坚持精准扶贫、分类施策，坚持问题导向、深化改革，坚持资源整合、共建共享的基本原则，紧紧围绕“到2020年，贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，农村贫困人口大病得到及时有效救治保障个人就医费用负担大幅减轻；贫困地区重大传染病和地方病得到有效控制，基本公共卫生指标接近全国平均水平，人均预期寿命进一步提高，孕产妇死亡率、婴儿死亡率、传染病发病率显著下降；连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县至少有一所医院(含中医院，下同)达到二级医疗机构服务水平，服务条件明显改善，服务能力和可及性显著提升；区域间医疗卫生资源配置和人民健康水平差距进一步缩小，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决”[3]的主要目标，制定和审议了《“健康中国2030”规划纲要》。习近平总书记强调，人民的获得感、幸福感、安全感都离不开健康。因此，针对同叙永同类深度贫困地区的贫困人口，采取有效措施，实施健康扶贫，提升深度贫困地区的医疗保障能力，特别是贫困人口的医疗保障水平，具有十分重大而紧迫的现实意义。

(三)健康扶贫是坚持以人民为中心发展思想的要求

健康是经济社会发展的基础条件，是广大人民群众的共同追求，是促进人的全面发展的必然要求。以人民为中心是坚持和发展中国特色社会主义的本质要求，尤其是以习近平同志为核心的党中央始终把实现人民群众对美好生活的向往作为奋斗目标，把提高人民生活水平，增进人民福祉、促进人的全面发展作为一切工作的出发点和落脚点，人民群众的幸福感、获得感显著提升。习近平总书记指出：“检验我们一切工作的成效，最终都要看人民是否真正得到了实惠，人民生活是否真正得到了改善，这是坚持立党为公、执政为民的本质要求，是党和人民事业不断发展的重要保证。”[4]对叙永县实现高质量的脱贫攻坚而言，贯彻以人民为中心的发展思想，要抓好健康扶贫，加快推动全县医疗体系创新，推进城乡基本医保基础设施建设，广泛开展全民健身运动，倡导健康文明的生活方式，调动广大医务人员的积极性，满足群众合理的异地就医需求。

二、 开展健康扶贫过程中面临的问题及成因

1.贫困人口多，分布面积广。四川省泸州市叙永县健康扶贫成效显著示范性强，叙永县是国家扶贫开发工作重点县、乌蒙山集中连片特困地区片区县。全县有建档立卡贫困村90 个，贫困户20394 户、79709 人，其中因病致贫9721 户，占贫困总数的40.9%，因病致贫问题突出。2014 年开始，叙永县围绕“全民体检、分类管理、重点救助”三个重要环节，探索开展全民预防保健试点，实施精准健康扶贫，为按期脱贫摘帽提供了坚强的健康保障。近年来，叙永县在脱贫攻坚过程中，因病致贫、因病返贫这种现象在生活中时有发生，由于人口老龄化、医疗技术和设备的进步更新等，居民在遇到大病和严重慢性病的时候，承担的医药费用不断增长，40%以上是因病致贫，实现高质量脱贫攻坚的压力也越来越重。

2.经济发展滞后，医疗供给不足。叙永县位于四川盆地南缘，川、滇、黔三省结合部，全县辖区面积2977平方公里，辖25个乡镇、231个行政村、30个社区，总人口72万人，其中农业人口61万人，有建档立卡贫困村90个，贫困人口20394户、79941人，是全国扶贫开发工作重点县、乌蒙山连片特困地区县。在开展健康扶贫工作之前，全县除0-6岁和65岁以上人群外，慢性病患者也仅按基本公共卫生服务规范享受一年一次的一般体格检查，其余人群未组织开展针对性定期定项体检。大多数群众特别是农村广大群众对自己健康情况不了解，建立的健康档案缺乏实质性意义，卫计部门对全县健康家底不清。

3.文化素质偏低，传统思想转变难。全县农村贫困地区基础设施差、缺医少药，群众健康意识不强，因病致贫、因病返贫问题突出。调研发现，贫困群众的疾病大都源于其不健康的生活饮食习惯，比如，大部分群众都相对较喜欢高油高盐、喜食腌制品、吸烟酗酒、暴饮暴食等，缺乏预防保健意识。调研显示，不愿意戒烟、不减量吸烟人口比例分别达到53.5%、34.5%，不愿意戒酒、不减量饮酒比例分别达到60.9%、46.3%，45.5%的家庭无法控制盐的食用量；而37.0%的家庭目前无法做到自觉控制和减少油的食用量；只有少数年轻人开始主动性参与体育锻炼，其比例达到16.7%。据统计，全县因病致贫8347户，占全县贫困户的40.9%。这些不良的生活和饮食习惯，直接导致慢性病发病率逐年升高。目前，全县慢性非传染性疾病成为居民主要死亡原因，所占比例为82.27%，慢性病防控形势严峻。

三、 有效开展健康扶贫做法及成效

(一)开展全民免费体检精准定位

1.精心制定方案。为增强体检的针对性和实用性，结合人、财、物保障条件，在广泛征求干部群众、卫生专家等意见建议的基础上，制定了《叙永县全民预防保健试点工作方案》，确定常住人口为全民体检必须覆盖人群。在专家组指导下，研究制定了全民体检技术方案，确定了分组办法、体检项目和体检周期，将所有人群分为5个年龄组，针对各年龄组生理特征和容易出现的健康问题，按保基本、广覆盖、可持续的原则设置相应的体检项目，0-6岁、65岁以上年龄组及慢性病、地方病等重点人群每年体检1次；其余人群每两年体检1次。

2.加强宣传发动。深入推进全县25个乡镇流出及流入人口进行逐户清理工作，开设全民预防保健栏目，开通“健康叙永”微信平台，推送预防保健知识；在人群集聚区域设置公益广告、宣传画等，营造全民参与免费体检氛围。组成431支宣传工作队伍，层层召开动员大会、院坝会1000余场次，发放宣传资料30余万份。通过讲解身边鲜活例子，讲透健康体检的意义，动员群众参加体检。同时，通过外出务工党小组、家属联系，微博、微信、QQ宣传，邮寄公开信等方式，号召外出务工人员参加体检。通过开展形式多样的健康教育活动，普及了健康知识，增强了群众预防保健意识，带动群众形成了良好的健康生活习惯。

3.落实便民措施。及时构建和落实全方位的体检工作，确保体检质量和效果，针对一般群众，由镇村社干部和卫计站统一组织到乡镇卫生院参加体检，并提供免费早餐；针对流入人口，由行业主管部门、企业和暂住地基层组织负责组织体检。针对居住偏远、老、弱、病、残行动不便的群众，派出巡回体检组下乡开展体检服务。同时，在乡镇卫生院开设“无假日体检工作站”，加强春节等节假日体检工作，为返乡农民工提供免费体检服务，实现了常住人口免费体检全覆盖。

4.迅速反馈报告。在四川省基层医疗卫生机构管理信息系统基础上，补充开发了居民健康报告自动生成模块，自动生成体检报告和健康指导意见。要求卫生院一周内出具体检结果，对于体检结果正常的群众，由乡镇卫生院将报告交各村社干部和预防保健员集中反馈发放；对于及时跟踪人群、疾病人群等特殊人群，乡镇卫生院将报告交乡村医生，乡村医生分散个性化反馈，并对其进行健康指导。截至目前，全县共免费体检70.7万人次，对5.2万人实施“2+1”精准管理，探索了一条以疾病治疗为中心，向以健康管理为中心转变的新路径，取得了初步成效。通过全民预防保健体检，基本掌握了各种常见病、慢性病主要病种、集中发病人群、主要分布区域和主要影响因素，为有针对性地进行干预，加强健康管理提供了科学依据。

(二)用好健康档案不落一户一人

1.建好健康档案。按照“一人一档、一户一册、一村一本”的要求，将每名群众基本信息、健康行为信息、体检信息整理归档，建立个人健康档案；以户为单位，将乡村医生签约协议、家庭成员健康干预指导意见书、随访管理手册、相关健康知识宣传资料等装订成册，建立家庭健康档案；以村(社区)为单位，建立群众体检情况、健康状况台账，形成村(社区)健康档案，同步建立规范化的居民电子健康档案。

2.用活健康档案。在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)建立健康档案室，实施常态化管理，并通过实时录入健康体检、随访管理信息，不断丰富档案。自主研发了“健康叙永”信息查询系统，群众可通过计算机、手机客户端随时查询个人健康信息，初步形成了横联医保、纵贯五级(县、乡、村、家庭、个人)的健康信息查询管理体系；自主开发全民预防保健健康监测分析系统，针对所有体检群众作出健康状况“大数据”分析，为全面推进健康扶贫提供重要参考。

3.加强健康管理服务。一是，分层分类实施健康管理根据体检结果。将人群分为一般管理人群、重点管理人群和精准管理人群三大类，针对体检指标正常的一般人群，主要进行健康教育和健康行为习惯引导。二是，加强保健知识的宣传力度。深入开展限盐限油、戒烟限酒等健康促进活动，在机关、企业，充分利用大众传媒、健康知识讲座等形式，在农村、社区，每村(社区)配备1名预防保健员，建立“健康互助协会”等健康自我管理组织，发放《预防保健早知道》等宣传资料，创新“健康扫盲夜校”“健康龙门阵”“健康院坝会”等载体，在学校，编写小学版和初中版《健康教育乡土教材》，开设预防保健课，提升群众健康素养，改变不良生活习惯，帮助形成良好生活习惯，增强自身预防保健水平。三是，实施分类精准管理提升服务效能。针对疾病人群，认真落实分级诊疗，确保小病能够不出村、常见病能够不出乡镇、大病能够不出县。对建档立卡贫困户，我县积极实施医疗扶贫“四个100%”[注]“四个100%” 工程，即建档立卡贫困人口全民预防保健100%覆盖、基本医疗保险100%参保、商业附加险100%参保、应救必救100%救助。工程，通过整合各类救助资金和帮扶力量、提高报销比例等方式，从2016年元月起实现贫困人口县内住院治疗“零自付”。采取“定病种、定标准、定医疗机构、定医生”的办法，整合各种救助政策，从2016年11月起，实施贫困人口县内门诊个人“零自付”。

(三)强化保障服务推进健康扶贫

1.强化组织保障。全县成立健康扶贫工作领导组，推进县级部门定点包保到村，明确职责责任，优先聘请当地35周岁以下常住已婚妇女为健康扶贫员，通过多渠道、多层次、全方位开展工作，形成了“政府宣传、村社组织，干部动员、医生配合，典型引导、群众自觉”的组织动员工作模式。加大了基层卫生资金投入和卫生资源倾斜，全县双向转诊、上转人数、下转人数都呈上升势头，基层卫生服务能力得到提升，改变了卫计部门单打独斗的局面，纵向、横向上整合各级卫生资源并合理利用，形成了工作合力，进一步完善了预防保健服务体系，构建了“政府保基本、医院得发展、基层有保障、群众得实惠”的格局。

2.强化能力保障。加强县人民医院、县中医医院、乡镇卫生院阵地建设，优化功能布局，分设健康管理工作站、中医馆、儿童预防保健服务区、妇女保健和计划生育服务区、基本医疗服务区，并在健康管理工作站内设体检中心。231个行政村卫生计生站全部达到规范化，设置了诊断室、治疗室、药房、妇幼计生室、中医理疗室、“健康小屋”6间功能室。25个乡镇配齐了电子血压计、身高体重测量仪、全自动生化分析仪、全自动五分类血球仪、尿液分析仪、12导联心电图机等必要医疗设备；统一配齐救护车方便巡回体检，全面满足基层医疗卫生机构全民预防保健体检需要。为发挥辐射带动作用，全面提高医疗服务能力，形成区域服务优势。招聘、考录及引进卫生人员416人，新增乡镇卫生人员编制151个，每个乡镇成立15—20人的体检团队，平均配置全科医生2名。截至目前，全县新注册乡村医生552人，新聘用村级预防保健员153名，平均每千人配备乡村医生1.25名，每千人配备0.25名预防保健员。举办物理检查、检验技术、心电图检查、主检医师健康评估等专题培训班13期，培训业务骨干1600人次。开展远程服务，7000余名劳动力逐渐恢复生产和生活能力。

3.强化投入保障。加大本级财力投入。将乡镇卫生院(社区卫生服务中心)定性为全额拨款事业单位，将“差额补助”财政保障调整为“定项定额”补助，近三年，乡镇卫生院财政补助增幅达67%，切实保障乡镇卫生院(社区卫生服务中心)人员经费。对年满60周岁的乡村医生，根据服务年限给予每人每年3元的生活困难补助。财政投入全民预防保健启动资金2000万元，主要用于卫生院“一站一馆三区”、卫计站“六室”等阵地建设、医疗设施设备配置等。每年常态化投入工作经费2070万元，其中开展全民免费健康体检资金1080万元，健康管理资金990万元。

4.强化中医药保障。完善中医服务体系。深入实施“基层中医药服务能力提升工程”，县级医院成立“治未病”指导中心，将乡镇卫生院中医科扩建为中医馆，配备300种以上中药饮片，提供10项以上中医适宜技术。在村卫生计生站增设中医理疗室，95%以上村卫计站配备了100种以上中药饮片，提供4项以上中医适宜技术。充分发挥中医“简、便、廉、验”优势，将中医“治未病”理念融入健康教育、康复理疗、养生保健方面。大力实施基本公共卫生中医药服务项目，将中医参与治疗率列入公立医疗卫生机构和村卫计站考核。全县中医药服务量达45%，中医药预防保健服务率达85%，中医治疗参与率达70%，有效降低了群众的医疗负担，群众“预防为主”的观念显著增强。目前，调查对象对自己血压、血糖、体重、腰围值的知晓率分别为33.5%、6.8%、90.3%、70.9%；25.68%的人会主动获取卫生知识，且获得卫生保健知识随年龄的增长呈上升趋势；60%以上的高血压、糖尿病患者能按照医嘱用药，约46%患者血压得到有效控制、约48%患者血糖得到有效控制。

四、 优化健康扶贫措施的建议

1.进一步完善贫困人群的教育培养激励机制。建议建立健全贫困人口主动参保的机制体制，增强贫困人口医疗保护意识和健康生活认知意识，培养他们对健康生活习惯的养成。加大对贫困人口医疗健康方面的政策和资金支持，加快完善城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障体系。加快构建和完善医疗药品等机制调整体系，规范医疗仪器、药品等市场价格，狠抓提升医疗药品质量评价体系建设，及早实现农村贫困人口享有较高质量的基本医疗卫生服务。

2.进一步完善健康扶贫的人才制度保障机制。建议加快建设健康扶贫为核心的动态管理信息系统，适时掌握贫困人口的健康状况；积极培育农村医疗人才，鼓励和支持有条件的地方，探索实施家庭医生、社区医生、企业医生、学校医生等签约服务制度，扩大家庭、社区、企业、学校等签约医生的医疗保险范围。加大乡镇、社区等基础医疗设施，实施现代医疗人才培育工程，提升乡村医疗信息化水平，全面提升基层医疗人才服务能力。加强医疗教育资源统筹，鼓励有条件的地方拿出相应的编制来吸纳优秀医疗人才、综合性医疗人才；加强发展医疗等专业教育和高层次教育院校的办学规模，提高招生比例，鼓励和支持订单培养、全科医生培训等特色岗位、学科的设置，增强县乡基层医疗人才总量和质量。采取临床进修、岗位培训、继续教育、对口支援、适宜技术推广等措施，提升贫困地区基层卫生人员的服务能力。

3.进一步建立健康扶贫的医疗评价激励机制。建议加快推进医疗体制改革，特别是公立医院综合改革，协同推进医疗药品价格、支付方式、报销补偿等体制机制改革。规范私立医院运行制度、收费制度，加强规范和整治私人诊所、“野大夫”等医疗市场，加快构建医院医疗诚信体系建设，拓展深化军民融合发展领域。加快探索医疗系统职称制度改革，完善医疗系统考核评价制度体系，用好用活医疗政策，千方百计提升医疗系统人员的待遇，而不是把医务人员紧紧管起来，而是要调动医务人员的工作积极性。

4.进一步完善健康扶贫的经费保障实施机制。建议加大领导督查力度，从严落实考核督查制度，按照中央统筹、省(自治区、直辖市)负总责、市(地)县抓落实的工作体制，各地要结合贫困地区实际制订具体实施方案，明确时间表、路线图，层层落实责任，精心组织实施健康扶贫工程。加快责任体系建设，县乡两级政府要把健康扶贫作为高质量脱贫攻坚的主抓手，更加有力地统筹安排好政策、资金、人员等各要素，加大相关政策的配套力度和执行力度。各地组织部门要把健康扶贫纳入目标考核体系，从严问责，从严考核，注重考核评价的结果应用。同时，加快构建多渠道的资金来源和救助力量，引导和鼓励慈善组织、企事业单位和爱心人士等有序参加健康扶贫。