异地就医直接结算的“磨合期”

■文／李德昊

解放军总医院于2017年7月6日成功完成首笔异地医保住院费用直接结算,成为首家实现异地医保住院费用直接结算的军队医院。截至2017年12月31日，医院接收异地医保住院患者超过5000人次，日均结算100人次以上。据北京市医保相关数据显示，医院收治的异地医保患者在来京全部异地医保患者中占比超过12%，就诊量排名第一。

作为承担医保事务工作的主要责任部门，医院医保办公室克服军人转业离队等在岗人手严重不足的困难，加班加点，高标准、严要求地完成异地医保审核工作，保证当日结算，实现审核工作零差错、零投诉，在人社部组织的相关检查督导中受到高度肯定。但是，一项新政策的落地，总会需要一段“磨合期”，也会伴随相关问题出现。随着结算量的快速增长，医院面临的压力将不断增大。因此，笔者根据自身实践和与其他医院的交流沟通，简单梳理了异地就医直接结算工作中较有代表性的问题，找出应对策略，有利于异地就医直接结算工作顺畅高效开展。

问题面面观

流程问题。首先是关于异地医保统筹基金回款流程。目前最常见的问题就是统筹地区回款时限较长，医院垫付较多、压力较大。仅2017年10月，某省拖欠解放军总医院医保基金高达800万元。原因有多方面，包括缺少预警机制、缺少沟通渠道、参保地医保部门缺少负责人员等等。另一方面，异地患者出现费别更改情况，导致流程反复。很多患者按全费费别办理住院后，才由家属返回参保地持卡备案，三四天后再到医院要求进行费别更改，甚至有些出院前仍要求更改费别、按异地医保费别进行直接结算。相关文件明确规定费别更改和时限要求是按就医地要求办理，但当遇到患者投诉时，参保地医保部门经常会要求就医地医院按患者意愿办理，长此以往，难免会产生医患纠纷等隐患。

系统问题。在患者就诊读卡过程中，经常会出现报错的情况，跨省异地就医刷卡不成功的常见原因有以下几类：患者未办理异地就医备案登记，就医医院不是患者异地就医备案登记医院，就医医院尚未开通跨省异地就医刷卡结算服务，参保人员未持二代社会保障卡或者参保人员二代社会保障卡未在银行激活，等等。

刷卡一旦出现问题，先判断原因，排除以上情况后，医院第一时间将参保人员身份证号、故障提示等信息告知就医地社保经办机构，由经办机构深入排查原因，分类汇总处理，对无法处理的逐级上报。虽然，北京市医保中心和首信公司建立了多个沟通渠道，但是仍有很多报错情况无法解决，甚至有些患者同一天出现多种形式的报错。这些问题可能由参保地登记及上传等方面的原因造成，就医地无法及时解决，增加了患者的不满情绪。

交流问题。交流问题主要包括参保地医保部门和患者的交流，参保地医保部门和就医地医院的交流，就医地医院和患者的交流等几个维度。首先是参保地医保部门和患者的沟通。很多异地患者是通过媒体了解到异地医保直接结算这一新政策，但是缺乏和异地医保部门的沟通，不清楚自己究竟属于哪一类异地就医人员，例如有些符合异地安置的参保人员选择备案转诊，有些异地工作人员选择返回当地备案转诊，这给参保人员增加了很多奔波之苦。甚至还有很多异地转诊备案患者要求门诊费用也给予直接结算，这些都造成患者反复在医院窗口咨询，极大地影响窗口办事效率。

其次，参保地医保部门和就医地医院的交流。很多参保地医保部门将患者备案转出后，缺少与就医地医院的沟通，出现信息上传故障等问题时，只是让患者自行与医院进行沟通，导致出现很多参保患者在医院无法直接结算、全额结算后回参保地却无法报销的情况，无奈只能再次通过就诊地医保中心与医院联系，其间产生渠道不畅、流程过多、时效性降低等诸多弊端。还有一些参保地医保部门处理过于简单，让患者和医院反复沟通，增加了患者不满情绪，甚至引发纠纷。

再次，就医地医院和患者交流。患者到达就医地医院后最关心的问题，包括是否可以直接结算、哪些费用可以结算、与参保地手工报销是否存在待遇差等等。患者经常会因为这些问题反复要求医院进行费别更改。例如，山东某市一位患者，未持卡就诊并办理住院手续，了解到可以直接结算后要求医院将费别更改为异地医保，审核结算后，患者了解到回参保地手工报销比例将较直接结算高30%，又要求退费，按全费类别重新结算。这不但增加了信息上传的报错几率，更影响了医院窗口的办事效率，增加了患者和医院之间的矛盾。

考核问题。2017年11月，北京市医保管理机构对异地医保结算病历进行检查，其中解放军总医院产生拒付费用4笔，拒付金额2923元。在北京市同级同类医院中，笔数及金额均较少。但医院对于拒付处理办法、拒付款如何支出均不清楚，给医院财务人员造成很多困惑。下一步，医保对于异地医保患者的次均费用、自费比例、平均住院日等指标也将进行考核，应与医院加强沟通，使其了解考核标准的制定。

人员问题。很多医院反映，医保办公室人手不足，大家都是秉持着牺牲奉献精神，超负荷完成异地医保直接结算任务。但是，随着异地就医人员的增加，任务将越来越重，如何减少工作压力、优化工作流程、激励工作热情，还需相关部门酌情考虑、统筹安排。

问题导向促完善

加强培训。培训包含参保地医保管理部门培训、就医地医保部门培训、就医地医院培训等几个层面。

首先，参保地医保中心要梳理异地医保直接结算过程中出现的问题，有针对性地对相关工作人员进行政策培训、信息化培训、患者政策指导等。目的是让工作人员熟练掌握政策，可以清楚地向符合备案转诊条件的患者解答；让备案操作准确，数据上传及时，有效处理报错情况，让每位转诊患者清楚就诊流程，避免走冤枉路，避免不良情绪累积。

其次，就医地医保部门应紧盯国家政策变化，梳理就医地医院出现的共性问题，及时向就医地医院传达各类信息，及时升级信息系统，及时指导解决发现的问题，及时对相关指标超标的医院进行预警，简化流程、提高效率。

再次，就医地医院应对医务人员进行全员培训，让每名医务人员了解政策、掌握政策、吃透政策、应用政策，对患者提出的问题准确解答。同时，也要在门诊醒目的位置设立宣传媒介，让患者清楚就医流程。对门诊部分诊台、引导员进行异地结算政策培训，组织有经验的引导员配合患者办理相关手续，缓解医保窗口压力，提高办事效率。

增加沟通。无论是参保地与就医地的医保部门之间，医保部门与医院之间，医保部门与患者之间，医院与患者之间，都应该拓展交流渠道，充分利用网络、微信等媒介，对政策、流程、报销比例等多方关心的问题进行及时、快捷、顺畅、有效的沟通，以保证参保人员待遇为目的，及时公布和告知各种政策及其调整信息，并对相关人员进行重点培训。

明确制度。各级医保中心多次强调，下一步将对异地医保患者各项指标进行考核。作为医院，最关心的事情就是考核指标如何制定，是否能够考虑到异地转诊患者的疑难危重程度，有所区分进行考核；考核结果是否和医院的医保费用总额、评奖挂钩等，这些都需要医保管理层面给予明确。

政策支持。解放军总医院作为一家综合性三级甲等医院，展开床位达到4千张，每年接诊的患者中异地全费患者占比高达80%，这些都是潜在的异地医保患者。目前，医院异地医保患者日均审核量已超过北京市医保患者审核量。办公室人员都在超负荷工作，短期内可以应对，但是长期将无法坚持，尤其对办公室人员的稳定性更是一个很大的考验。建议管理部门为医保办公室增加工作人员，并适当增加医保工作人员的奖励机制，保证团队的稳定性和积极性，确保工作质量、提高工作效率。■