打好国家医保药品谈判“下半场”

■文／刘娟

2017年上半年，人社部社保中心组织开展了国家医保药品谈判，首次通过谈判的方式同步确定医保药品准入和药品支付标准。对于人社部来说，这是一项全新的工作，可以说是破冰之旅、开创之举。医保从单纯的付费方转变为代表参保人利益的集团购买者、战略购买者，为参保群众购买到物有所值的药品和医疗服务，使老百姓真切感受到医保事业发展带来的福祉。

“上半场”成果来之不易

国家谈判和各地实施是一个整体，国家谈判是“上半场”，地方实施是“下半场”。首次国家医保药品谈判分为5个流程：确定品种和收集信息、专家审核评价、现场谈判、现场签约、结果发布。历经3个多月时间，组织与34家药品企业开展谈判。由于关系到特重大疾病患者健康福祉，关系到企业的切身利益，关系到未来医保药品准入机制的建立，谈判为社会广泛关注。从结果来看，首次国家药品谈判达到了预期的效果，实现了多赢局面。参与谈判的44个药品中，谈判成功的药品有36个，包括31个西药和5个中成药，成功率达到81.8%。谈判成功药品确定的支付标准与2016年平均零售价相比，平均降幅达到44%。其中15种是肿瘤治疗药，涉及肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等多个常见癌种，包括了此前参保人员反映比较多的赫赛汀、美罗华、瑞富美等，将极大地减轻参保患者的个人负担。

谈判执行尤为重要

国家医保药品谈判已顺利完成，接下来的关键是指导、督促地方尽快落地。因此，人社部先后下发了《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）、《关于加强36种国家医保谈判药品落实工作的函》（人社险中心函〔2017〕177号），并加大督导执行力度。对36种谈判药品的地方落实工作提出“七明确”要求：

明确谈判药品纳入国家药品目录乙类，各省不得调出。为切实维护参保人员的基本用药权益，谈判药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》乙类范围，与其他国家乙类目录的药品不同，各省（区、市）社会保险主管部门不得将有关药品调出目录，也不得调整限定支付范围，确保谈判药品不折不扣地得到贯彻执行。

明确谈判药品执行时间。要求地方在执行谈判药品时，与国家药品目录一并执行，体现统一性和整体性。

明确谈判药品执行各级医保部门的职责。省级医保部门应对各统筹地区谈判药品执行情况提出具体要求，加强指导和调度。各统筹地区医保部门要加强管理，完善政策，制定管理规定和结算办法。积极探索多种方式加强有关药品管理，促进合理用药。对规定需“事前审查后方可使用”或其他需要严格管理的药品，要建立统一的事前审查制度。

明确谈判药品纳入协议管理。地方应将定点医药机构执行、使用谈判药品情况纳入定点医药机构协议管理和考核范围。督促定点医疗机构强化内部管理、规范临床诊疗行为、促进合理用药、保障谈判药品的采购和使用、确保参保人员的用药需求。有些地方对价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用量的药品建立特殊药品管理制度，实行定医院、定医师、定患者、定药品、定用量的“五定”管理。

明确加强谈判药品费用的监测。各级医保管理部门应加强对定点医疗机构谈判药品使用情况的监督检查，重点监测用量大、费用高的药品，并做好费用分析。

明确定点药店谈判药品供应保障途径。鼓励各地积极探索通过定点零售药店为参保人员提供谈判药品的有效途径，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。

明确谈判药品超支费用合理补偿。要求地方采取有效措施鼓励谈判药品在医院的合理使用。确因药品目录调整等政策原因，特别是谈判药品执行导致医疗机构实际发生费用超出总额控制指标的，2017年底清算时要在考核基础上给予合理补偿。地方在制定2018年总额控制指标时，要综合考虑药品目录范围变化、药品使用替代、待遇水平提升等因素。同时，各地可根据谈判药品所针对疾病病种，积极探索按病种付费方式和确定相应的病种支付标准。■