四川：“五定”管理落实药品谈判

■文／曾宏

根据人社部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）要求，四川省人社厅于2017年10月9日出台了《关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录（2017年版）和36种国家谈判药品有关问题的通知》（川人社办发〔2017〕939号）。通知明确全省将36种国家谈判药品分为20种单行支付和16种按乙类药品管理，从2017年9月1日起实施。

四川省医保局就单行支付药品具体实施办法专门下发通知，明确定认定机构、定治疗机构、定责任医生、定患者（实名制管理）、定供药机构的“五定”管理，而且单行支付药品对应病种的认定标准全省统一，实现了医疗保险参保人员“清清楚楚就医、明明白白消费、基金支付安全”的目标，受到了社会的普遍好评。

省市同步，保障权益

全省统一分类。四川省医保局组织21个市（州）医保局长及部门负责人召开了座谈会，主动作为，自觉落实责任。省人社厅将36种谈判药品按单行支付药品和纳入各地现行乙类药品两种模式进行分类，单行支付药品实行 “五定”管理。

认定标准全省统一。单行支付药品对应病种的认定标准全省统一，认定医疗机构和供药机构全省互认，责任医生库数据共享，有效利用优质医疗资源解决了市（州）、区（县）因条件限制标准确定困难的问题。其间，四川省医保局组织华西医院、省医院、省肿瘤医院等权威医疗机构临床专家制定下发全省适用的认定、用药标准，为认定机构和治疗机构的全省互认奠定了基础。

药品编码信息全省统一。各市（州）积极组织相关部门认真开展编码维护工作，确保药品编码的准确对应和传输，保证参保人员医疗保险待遇按规定日期享受。目前，四川省基本医疗保险药品目录库全省统一、数据共享、管理规范。

供药机构相对一致。通过与工商、食药监等行政主管部门对有实体药店的药企进行情况了解和数据提取，按照国有、上市、具有第三方物流资质和自愿的原则要求，通过申请、座谈、约谈三个程序，确定了3家有实体药店的药企作为17种单行支付药品的供药机构（其余3种由治疗机构提供），直接向全省使用单行支付药品的参保人员提供药品配送服务，打通了供给侧和需求侧通道，有效解决异地就医患者的用药需求。

全省协议文本统一。四川省医保局组织拟定认定机构、治疗机构和供药机构服务协议范本，全省统一使用，各统筹地区医保经办机构分别与认定机构、治疗机构和供药机构签订服务协议，纳入协议管理。

四川省本级和成都市按照“省市同步、政策一致”的原则制定实施方案，杜绝出现“同城不同待”的情况。而且，目前市（州）政策执行差异也较小。已出台政策的13个市（州）中，12个市（州）城镇职工单行支付药品的报销比例在70%左右， 11个城乡居民单行支付药品的报销比例在60%左右，10个市（州）城镇职工封顶线设置在10万元以上，13个市（州）城镇居民封顶线设置在6万元以上，基本实现了全省一致，既大幅减小了因统筹地区间政策差异过大引发社会矛盾的机率，又减少了因病致贫、因病返贫情况的发生，切实增强了人民群众的获得感和幸福感。

创新探索，落地见效

数据互传共享，实现医保、医院和药店联动。四川省医保局组织开发建设了联系医保、医院和药店的软件系统“协同平台”，通过该平台对36种国家谈判药品中的单行支付药品进行单独结算、监测和管理，使医保、医院和药店通过协同平台紧密联系到一起，数据互传共享，共同为参保患者使用药品提供保障服务，是“三医联动”在国家谈判药品实施落地过程中的重要体现。

责任下沉到用药医师，确保用药和医保基金安全。对36种国家谈判药品中的单行支付药品和2017版国家药品目录中的7个高值药品实行定认定责任医师和治疗责任医师，把责任落实到人头。通过动态管理，实时淘汰违规违约责任医师，督促定点医疗机构强化内部管理，规范责任医师的临床诊疗行为，促进责任医师的合理用药，在保证参保患者合理用药的同时，保障了基本医疗保险基金的安全。

创新供药配送模式，发挥零售药店作用。目前，公立医院取消药品加成，采购高值药的需求直线降低，加之卫计部门对药占比的严格要求，更是导致部分公立医院不愿采购高值药品。四川省积极探索，率先试行，把36种国家谈判药品中17种单行支付药品的供药配送直接通过协议管理的方式，由拥有实体零售药店的大型药企来完成。通过“协同平台”完成在医院取得治疗计划的参保患者的费用结算（即患者只支付自付部分，剩余由药店垫支再和医保结算），然后根据参保患者的要求，直接把药品配送到患者手中。在确保参保患者用药需求的同时，大大方便了购药，充分发挥了零售药店在医保药品保障方面的积极作用。

另外，从2017年9月1日起，全省36种国家谈判药品的补报工作开始启动。目前，先期开展此项工作的四川省本级和成都市，已完成全省718人次，涉及单行支付药品14种、费用总额625.43万元的报销结算，基本医疗保险基金支付437.8万元，占比达70%，有效缓解了36种国家谈判药品适应症患者的负担，较好地解决了因病致贫、因病返贫的问题，促进了社会和谐。■