工伤康复短板如何补齐？

党的十九大报告强调坚持以人民为中心的发展思想，要求“保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题”“加强社会保障体系建设，完善工伤保险制度”。目前，工伤保险制度的功能已经从单一的工伤补偿向工伤预防和工伤康复领域延伸，建立了工伤补偿、工伤预防、工伤康复相结合的“三位一体”的工伤保险制度体系。

工伤康复是指利用现代康复手段和技术，为工伤职工提供医疗康复、职业康复和社会康复等服务，最大限度地恢复和提高工伤职工的身体功能和生活自理能力，尽可能恢复其职业劳动能力。多年来，我国工伤保险工作一直存在“不平衡不充分”的问题，重补偿、轻预防，特别是在工伤康复工作上的力度尚显不足。回溯发展历程，2006年底国务院批转的《劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要》中明确要进一步完善工伤保险政策和标准体系，积极探索工伤补偿与工伤预防、工伤康复相结合的有效途径，逐步建立适合我国国情的工伤康复制度。当前,我国已经制定了工伤康复的指导意见、技术标准和操作规范等文件，10多年来，全国各地已普遍开展工伤康复建设，在现有社会医疗资源的基础上,成立工伤康复机构,搭建服务平台，取得了一定成效。

做好工伤康复工作，是加强“三位一体”工伤保险制度体系建设的应有之义，更是坚持以人为本和保障职工生活、安全和健康的重要举措。十九大报告指出，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。人社部工伤保险司司长刘梅提出,必须深入思考新时代社会主要矛盾的变化对人社工作带来的影响和挑战，以及社会主要矛盾在工伤保险领域的具体体现，扎实开展工伤康复规范化服务，继续推进“康复早期介入” 和“先康复后评残” 的工作机制。

做好工伤康复工作，要“抓重点、补短板、强弱项”，要着眼充分利用现有资源，健全管理规范和技术标准，以医疗康复为基础，以职业康复为特色，构建多层次的康复服务网络，努力实现有需要的工伤职工人人享有康复服务的目标。针对工伤康复的短板应如何补齐的话题，本期邀请部分地方的相关负责人，结合本地实际，分享经验。

特邀嘉宾：

探索康复之路

主持人：请您简述贵省（市）开展工伤康复工作的实际情况。

黎忠:广州市于1993年建立了工伤保险制度，2001年开始对工伤康复工作进行探索，同年10月建立了广州市社会劳动康复中心，为工伤职工提供康复检查、医疗康复和职业康复。2002年7月广州市劳动保障局印发的《广州市社会工伤保险工伤康复管理试行办法》提出，对工伤职工坚持“先治疗康复、后评残补偿”的原则并明确了工伤康复对象范围等内容。此后，广州市逐步在医疗康复、职业康复、社会康复及康复辅助器具配置等4个方面建立了一套行之有效的工作模式，为工伤职工提供有力的康复保障。这些工作有以下三个特点：一是制度完善，制定了《广州市职工伤病劳动能力鉴定办法》，将工伤康复对象纳入劳动能力鉴定范围；二是流程优化，通过制定“广州市工伤职工工伤康复操作流程”，进一步优化经办操作办法，明确了社保、医保、劳动能力鉴定等机构的职责，提升了服务质量和效率；三是信息精准，通过信息系统自动比对工伤事故申报信息和住院治疗工伤职工信息，掌握工伤职工受伤情况及治疗进程，提高医疗跟踪及早期介入的精准度。

自2014年以来，广州市的工伤康复比例越来越高，约占康复需求人数的15%，工伤康复有效率达到90%以上，通过系统的医疗康复和职业康复能重返工作岗位或再就业者达80%以上。自从引进康复机构认证委员会（CARF）的国际认证后，广东省工伤康复中心正在有序推进各病种的结果管理，有望对每个病种康复的成效进行定量评价。

王泰山:作为人社部工伤康复试点城市之一，从2006年开始，南通市建立了“人社部门主导政策，社会医疗机构提供服务，经办机构协议管理”的工伤康复试点模式，目前全市有两家工伤康复机构。2008年10月南通市制定了《南通市工伤保险工伤康复管理试行办法》，2011年2月又对其进行了修订，开展“先治疗、康复，后评残”的实践。此外，南通市还强化了工伤康复管理工作，先后草拟了《关于工伤康复住院费用结算的试行意见》《南通市工伤康复中心年度考核评分细则》《南通市工伤保险定点康复治疗服务协议书》等具体规则，以及《〈南通市工伤康复对象确认〉办事指南》《南通市职工工伤康复费用结算表》等服务资料。

在协议管理方面，南通市人社局和康复医疗服务机构分别设立了工作小组，双方在协调沟通后，对工伤康复工作统一部署，探索工伤康复工作新策略，拓展康复工作新领域。由工伤职工本人、其亲属、单位等主动申请，或者劳动能力鉴定中心在鉴定、初步评估时认为达到康复条件，经工伤保险经办机构确定并批准后可进行康复。经办机构定期与康复中心进行交流，通过提供工伤职工基础信息、召开座谈会、检查诊疗病历、访问康复病人等形式加强协议管理，确保康复工作扎实开展，不流于形式。

梁毅:西安市工伤康复工作始于2006年，2008年逐渐步入正轨。2010年，《西安市工伤职工康复管理暂行办法》的出台，标志着康复工作全面开展。西安市将购买服务作为工伤康复管理的基本模式，目前全市有1家康复协议机构。工伤康复工作主要集中在医疗康复、运动康复、生活康复、心理康复等方面，其中以医疗康复为主，对于一些伤残等级较高，且有就业意愿的工伤职工，也开展了职业康复，但人数较少。在实际工作中，对于在治疗期间，同时开展康复治疗的，西安市按照医疗费用结算。

主持人：您认为在推进工伤康复过程中，重点工作应有哪些？

黎忠:目前广州市工伤康复的工作重点还是放在康复早期介入和工伤康复服务质量管理上,并在不断摸索中前进。一是工伤康复制度不断完善，2017年广东省人社厅联合省民政厅、省卫计委印发了《广东省工伤保险辅助器具配置机构评估标准》，为开展工伤职工辅助器具配置工作提供了比较完善的政策依据。但在工伤康复对象确认工作方面，国家和广东省层面的法规依据尚有欠缺，为解决这个问题，广州市通过政府令的形式在《广州市职工伤病劳动能力鉴定办法》中明确了工伤康复对象的确定机构和程序。二是在保证工伤康复工作质量上，针对确定康复期限容易出现争议的问题，广州市采取医疗专家组集体讨论确定的方式处理，用人单位和个人不服的，还允许提出申请进行复查，再次组织另一个专家组进行鉴定。三是为康复对象提供人性化、便捷化服务，广州市劳动能力鉴定经办机构采取每月定期医疗跟踪，检查住院康复职工伤情变化，提供书面材料给鉴定专家组以确定其工伤康复期，确保了工伤康复确认工作既准确又快捷。同时，广州还协调协议康复机构，主动为康复对象垫付康复期间的生活费用，减轻工伤职工康复时的经济压力。

王泰山:现阶段，南通市工伤康复还面临以下几个问题。第一，用人单位和职工对工伤康复缺乏认知。工伤发生后，企业和职工对医疗救治态度积极，却对工伤康复不甚热衷，并缺乏必要的了解。第二，缺乏鼓励用人单位和职工进行康复的政策激励。一方面，现行鉴定标准更加侧重初始损害的鉴定，对康复功能的重视不够，许多伤害从开始就确定了伤残等级，导致有些企业认为医疗救治等同于康复，对工伤康复不积极。职工则担心康复后降低等级，造成补偿下降，不愿意进行康复。另一方面，部分职工为领取一次性补偿选择离职，并不能给企业带来相关利益。有些企业宁愿一次性买断，也不愿继续聘用工伤职工，等待其康复后回归原岗位。第三，康复是医疗机构的新兴业务，是医疗机构的一个科室。由于投入大产出小，医疗机构对其重视不够，投入积极性不高，导致康复工作所处地位较低，对优秀人才缺乏吸引力。

基于上述问题，我们认为现阶段工伤康复的重点工作：一是进一步加强政策宣传，提高工伤康复社会影响力；二是根据损害结果，将协议医疗机构分层管理，设置综合型和专业型等分类康复机构。通过门诊和住院相结合的模式，工伤职工可根据自身情况就近选择门诊或者住院康复形式；三是在政策上鼓励医院加大人才培养和设备投入力度，尽快出台职业康复相关的付费标准等配套文件。

梁毅:工伤康复工作的重点首先建议将部分医疗康复项目纳入工伤保险诊疗项目目录内，医疗康复与伤情治疗同步进行。其次，要出台康复制度，确保先康复后评残，制度设计时着重把握两个方面：一方面将工伤职工是否需要康复的决定权，交给协议医院，由协议医院医生提出康复建议，同时引入第三方康复效果评估机构，让评估结论和康复医院的经济效益挂钩，这对工伤职工后期康复治疗也具有指导意义；另一方面要明确康复期间能够享受与停工留薪期相同待遇。再次，要实现三级康复机制，让康复治疗进入社区，让工伤职工能够就近康复治疗，避免康复职工挂床或不出院。

加强监督管理

主持人：工伤康复费属于工伤保险基金的支出范围，在工伤康复费使用方面如何进行有效监督？

王泰山:根据《工伤保险条例》的相关规定，南通市工伤保险基金坚持“以支定收，收支平衡”的原则进行费率调整，除工伤保险基金外，工伤康复费用无其他列支渠道。为充分发挥资金使用效益，南通市不断加强资金使用管理。每年对康复中心实行百分制考核，由日常检查与年终考核两部分组成。日常检查采取专项检查与普查、抽查相结合的方法，每年检查不少于一次，抽查门诊处方不少于检查时段总量的10%，抽查住院病历不少于检查时段总量的5%。对检查中发现的问题，工伤保险基金管理中心发送相应的告知书，要求康复机构对存在的问题及时整改或责令改正。年度考核等级与结算费用挂钩。工伤保险经办机构按规定逐月预留工伤保险基金结付费用的10%，待年度考核后，根据考核实绩进行拨付。

同时，南通市还建立了独立于工伤康复中心之外的医疗专家评审队伍，介入工伤康复全过程。对工伤职工进入康复程序至少进行三次监督评价，即前期评估、中期评价、终期评价，有效加强对工伤康复机构的监督管理。“前期评估”辨别工伤职工是否需要进行康复治疗，对需要进行康复治疗的患者，提出预期的治疗手段、治疗方式以及康复时间、预计花费等；“中期评价”判断初期治疗情况是否符合预期、治疗方法是否正确，并对下一步治疗提出意见；“终期评价”则对经过医疗康复后身体机能得到恢复的工伤职工进行终期康复评估，将康复效果与康复计划进行比对，评定康复业绩，根据评估结果确定康复费用的结算比例，有效提高康复质量和工伤保险基金的使用效率。

黎忠:为做好工伤康复费用的有效监督，广州市着重抓好四个方面的工作：一是注重早期康复介入，防止工伤职工长期住在非协议康复医疗机构耽误康复的最佳时间；二是做好工伤康复对象的筛选，严把工伤康复确认关，同时，要求协议康复机构出具康复对象入院前的工伤职工康复评估表，通过康复前后综合测评，防止工伤康复费用的无效支出；三是对病人费用进行实时检查，工伤职工在院康复期间，广州市社保经办机构会不定期抽查病例和检查病人的住院情况，防止挂床现象；四是加强协议康复机构的监督管理，广州市医保局设置了工伤保险费审核处，具体负责工伤医疗、康复费审核管理等工作。同时，还制定了《广州市社会保险医疗业务管理工作标准（工伤保险）》，对工伤保险医疗康复费用申报、零星报销、监督检查、稽核、专家病历评审等标准作出了明确规定。

梁毅:首先，人社部门、财政部门和审计部门对康复费支付和使用情况进行监督，保障专款专用，防止康复医院发生骗取基金的行为。其次，引入第三方康复评估机构。对工伤职工的康复效果给出客观的评估，同时对协议康复医院康复环节进行有效的监督，从而使康复费使用效果最大化。再次，对工伤康复医师实行登记上岗制，对于工伤康复医师进行登记管理，对于有违规行为的康复医师，将不再对其登记，停止其对工伤职工的康复工作。最后，设立举报窗口和投诉网站或电话，发动社会力量监督工伤康复工作。

平衡“三位一体”

主持人：工伤预防、工伤补偿和工伤康复是工伤保险制度的重要内容，“三位一体”建设方面，您有哪些意见和建议？

梁毅:目前，工伤保险发展的现状表现为“三位已成，一体难求”。首先,《工伤保险条例》出台后，工伤补偿作为工伤保险制度的基础，引起了各地高度的重视，纷纷建立经办机构，工伤补偿政策、待遇支付手段等方面发展较为完善；其次，由于我国康复事业起步较晚，社会对于康复工作缺乏足够的重视，加上康复专业人员缺乏等多方面原因，导致我国工伤康复发展缓慢，只有部分工伤职工能够接受正规康复治疗；第三，2017年《工伤预防办法》的颁布实施，标志着我国工伤预防工作全面开展，但是《办法》仅仅限定了宣传和培训两种预防方式，对于未来工伤预防工作发展的方向缺乏足够的前瞻性思考，限制了工伤预防多方面发展的可能性。

实际上，三者之间的关系应该是紧密、相互作用、相互影响的。首先，工伤康复其实是工伤补偿的另外一种延伸。一方面，康复工作开展得好，工伤职工伤情得到缓解，伤残等级发生变化，从而也使得工伤补偿所需支出降低；另一方面，工伤职工如果经过康复，能够回到工作岗位或者回归社会，他们也可以是工伤预防宣传工作的主力军，用自己的切身感受推动预防宣传工作。其次，通过对工伤补偿内容的分析，可以确定出工伤预防、康复重点行业或区域，为进一步做好工伤预防和康复工作明确了重点。第三，预防是工伤保险的终极目标，只有工伤预防做好了，少发生事故，工伤补偿和康复支出才会必然减少，最终形成工伤预防与工伤康复两头大，工伤补偿中间小的哑铃形结构。因此，应该采取多种预防形式，不简单地拘泥于工伤宣传和培训。比如建立工伤保险宣传、教育和培训的平台；对于噪声、粉尘等危害大、防护设置落后、工伤事故频发的行业，建议可用工伤保险基金对其技术研究与产品开发提供支持。

王泰山:工伤预防、工伤补偿和工伤康复“三位一体”的工伤保险制度目前仍然存在轻预防和康复、重补偿的状况。工伤预防工作是从源头上降低事故发生率，是一项综合性的工作，但目前的工作内容基本以宣传和培训为主，以提高职工工伤预防意识为主，对企业的工伤预防工作制度、管理体制等其他方面的重视度不够，内容形式也较为单一，工作力度仍有待于进一步加强。为切实提升“三位一体”效能，工伤预防工作的形式和内容仍需进一步拓展。工伤康复工作虽然也在逐步推进，但仍以医疗康复为主，专业化的职业康复和社会康复尚未纳入工伤康复的必备流程。

有鉴于此，应更加注重“三位一体”制度结构的均衡，从制度层面促进三者之间相互影响相互促进的关联性，实现从重补偿到重预防和康复的转变。比如，调整基金结构，加大工伤康复投入，以一次性医疗补助政策为例。当初设定补偿五到十级离职工伤职工的一次性医疗补助政策，初衷是为了解决工伤职工旧伤复发后异地就医报销不便的问题，但实际操作中，我们发现其支出费用占工伤补偿的三分之一，部分地区还存在标准过高、脱离实际的情况，不仅占用大量工伤保险基金，客观上还存在鼓励工伤职工与用人单位解除劳动关系的情况。不仅如此，一次性医疗补助的高低与工伤等级有直接的关系，工伤职工因担心等级降低而不愿意康复，考虑到即便康复后工伤职工还是选择离职，用人单位对工伤康复也持消极态度。南通市目前已经全面推广联网结算工作，提升了经办机构与协议医疗机构的数据共享范围，提高了工伤保险经办服务效率，工伤职工可以随时就医随时报销，设定一次性医疗补助政策时异地就医报销不便的问题已经可以解决，因此保留一次性医疗补助的必要性值得探讨。我们更应考虑加大工伤康复投入，促使工伤职工重返工作岗位，创造出更大的社会价值。

此外，有些伤害虽然初始时严重，但经过康复可以恢复身体功能，应进一步增加劳动能力鉴定与工伤康复的关联程度，改变鉴定标准重、实际损害轻的状况，应将功能恢复程度与鉴定标准结合，从政策层面引导和鼓励工伤职工进行工伤康复。

黎忠:加强“三位一体”建设，一是加强顶层设计完善法规制度。建议国家层面能出台工伤康复综合管理条例、办法，从工伤康复对象的筛选、工伤康复服务标准的统一、工伤康复费用支出的监督和工伤康复协议机构的综合服务能力管理等多方面予以规定。同时，完善就业促进法，增加工伤职工康复后再就业的保障性措施，以鼓励更多工伤职工通过康复重返工作岗位。二是强化工伤康复服务管理能力。加强信息系统建设，改进医疗康复费用结算方式，增加监控手段，加大对协议康复机构的监督管理力度。三是提高工伤康复工作的社会认可度。加大工伤康复政策的宣传力度，消除社会对工伤康复的一些误解。■