跨省联网结算的管理效益

美国的泰罗制和福特制，通过企业层面的管理创新，实现小汽车从奢侈品向大众消费的转变，促进了资本主义生产方式的大发展；我国农村联产承包责任制，通过国家层面制度创新，解放了农村生产力，一举解决我国温饱问题。制度创新与管理创新，可以产生巨大的管理效益。

中国人口流动大，医疗资源分布不均，基本医保统筹层次不高，异地就医成为常态。2017年基本医保跨省就医7000多万人次，医疗费用2500多亿元。之前，群众跨省就医拿票据回参保地报销；跨省联网直接结算通过制度创新、管理创新与信息技术的深度结合，实现即时线上联网结算，解决了群众垫支与跑腿报销痛点，在产生巨大社会效益的同时，促进了医保管理服务效能提升。其管理效益，集中体现在两个方面：

拓展管理空间。实现异地就医从管不了、管不好向管得了、管得住转变。首先，杜绝虚假票据。手工报销模式下，跨省就医虚假发票发生频率高、票据金额大。这既包括假住院，也包括篡改票据，以小改大、以少改多。原因在于，跨省就医环节多、时间长、距离远，参保地经办机构难有精力和财力赴外省医院实地核查票据真实性。一些机构和不法分子协助造假，提供虚假票据，甚至是一条龙造假服务。跨省联网结算后，所有就诊信息实时传输、线上运行、层层落地，无票据直接结算从根本上解决了线下结算产生的虚假票据问题。

近万家跨省定点医疗机构已经确立或正在确立为本省与外省患者一视同仁提供医疗服务的理念。

其次，便于医保监管。手工报销模式下，就医地医保经办机构不承担外省患者就医管理责任。而参保地对于外省医疗机构既无权限、也无能力对其开展监管，这也导致部分医疗机构视外省患者为“唐僧肉”，诱导医疗、过度医疗，同时推诿本地医保患者，此类现象屡见不鲜。而跨省异地就医纳入就医地统一管理，国家统一开展联审互查，解决了跨省就医医疗服务管理真空问题。截至3月底，全国各地已实现多起跨省就医违规扣款，10多个省份扣款近2万笔，扣款金额超过60万元，更重要的是扼制了数十倍、数百倍违规和过度医疗行为的产生。近万家跨省定点医疗机构已经确立或正在确立为本省与外省患者一视同仁提供医疗服务的理念。

降低管理成本。即极大减轻事务负担，将经办机构从繁重的、日常的、程序性事务中解放出来。首先，减轻经办机构核单审单压力。跨省住院报销普遍单据金额大、明细项目多。一次10万元左右的外省住院单据，可能长达数页、数千条明细项目信息。经办人员需逐条对照，核定各项是否属于当地医保支付范围。前台人员核完一份单据，可能需要几十分钟甚至数个小时。为规范管理防范渎职失职风险，还需交叉复核、逐级审核，加之还需核实票据真伪，工作量巨大。跨省联网结算，按就医地目录自动归集费用，按参保地比例自动计算待遇，秒间完成以前需几个人花费数小时的工作量，且消除了人为影响，更准确、无差错。

其次，减轻定点医疗机构盖章负担。由于出省就医管不了、管不好，报销票据真假难辨，参保地普遍管理前置，即加强外出就医备案管理。普遍要求参保人外出就医前，先选择1—3家就医地医疗机构并到这些机构盖章证明，再到就医地经办机构盖章证明，长期居住人员还需到当地户籍管理部门或社区盖章证明，最后才能到参保地经办机构盖章完成备案审批。北京是外来就医比较集中地区，常有定点医疗机构医保办人员抱怨，每天为参保地盖章太累了，纯粹是程序性的简单重复劳动，有时医院一天要为外地备案人员盖几百个章！在浙江嘉兴调研时，医院反映还需为外省患者出院的所有票据资料逐页复印、盖章。线上联网结算，明确要求取消需要就医地医疗机构提供的所有证明盖章，彻底解决了医疗机构的繁琐事务压力。■