防范异地就医医疗费用风险浅见

■文／陈仰东

由于人口跨地区频繁流动、优质医疗资源稀缺和统筹层次较低等原因，异地就医将会长期存在。医疗费用的合理性和基金潜在风险是医保管理的核心命题，是加强医保监管的逻辑起点。作为医保管理部门，在提供异地就医住院费用直接结算方式的同时，关注与研究异地就医医疗费用风险并采取加强管理和监管的治理措施，不仅很有必要，而且是医保治理创新的难点之一。

风险分析

异地就医医疗费用多少取决于异地就医人次和异地就医次均费用。人次越多、次均费用越高，参保地的基金风险就越大。经过分析发现，异地就医人群、异地就医管理、参保地医疗资源、筹资水平对基金风险有不同的影响。

转诊住院是医疗费用失控的主要风险点。异地就医主要涉及异地安置退休人员、异地工作人员、异地长期居住人员和需要转诊转院治疗人员4类人。很明显，异地安置退休人员迁回发达地区的概率较高，如在新疆退休被安置回上海。异地工作人员、异地长期居住人员不一定都去发达大城市工作和居住，尤其是异地工作人员，有时可能还“倒挂”，就医地比参保地看病费用更低，如总部设在北京的央企下属单位职工在外省市工作。需要转诊转院治疗的人员则不然，尤其是跨省异地就医，明显有大城市倾向。

如果住院费用没有差异，异地就医就没有风险。数据显示，职工异地次均住院费用是平均住院费用的1.6倍，居民为2倍。我国前20强医疗机构中超过半数在北京上海，其余在南京、广州、杭州、西安、成都、武汉等发达城市，由于优质医疗资源与发达地区呈高度正相关关系，医疗价值和较高生活成本与物价的多重叠加，费用较高是必然的。转诊住院带来的风险不仅于此，在异地直接结算明确就医地监管责任之前，由于不在就医地医保监管范围之内，经办机构和医院对异地就医医疗行为的管理相对宽松，因此过度检查过度用药情况较为严重，这样不仅符合医院利益，也常常符合患者和家属“想尽办法治”的诉求。

异地就医管理决定转诊人次但管理力度和治理能力受限。从理论上讲，就医管理虽不能决定异地居住、工作、退休人员的数量规模，但能直接决定转诊异地住院人次。但如何进行有效管理一直困扰医保部门。降低异地费用报销比例是医保管理最普遍使用的就医分流工具，好处是利用利益机制自动调节患者的选择，弊端是增加患者个人负担。但实践证明，差别报销比例政策发挥作用有限。据业界人士提供的资料显示，居民异地支付比例达57.2%，比同口径低了8.6个百分点；职工异地支付比例为73.6%，比同口径低了5.2个百分点。但就医人次依然快速增长：居民异地就医人次增长34.5%，其中住院增长40%，远高于职工。从道理上讲，既然转诊住院的是当地无法诊断或不能治疗的疑难杂症等大病，决不会因为多花钱而主动放弃治疗。所以，过度降低报销比例不仅没有效果，还会损害制度公平性和参保人健康权益。

优质医疗资源稀缺是拉动转诊就医的动因但有盲目选择高端医院倾向。异地转诊就医人次多少与当地医疗资源稀缺有直接关系。优质医疗资源越缺，转诊需求就越旺，医疗费用支出风险就越大。医疗资源不只是指综合医院数量和规模，还包括专科和中医。但是，如何衡量地区之间优质医疗资源差异？不同地区之间差异表现在哪些方面？并没有公正公开的信息可寻。现实情况是，有的地区医院对疑难杂症的诊断能力可能稍逊，但一旦确诊治疗能力并不差；常见病、常规手术的治疗技术地区差别也并不很大。所以，理论上的所谓优质医疗资源因在操作上缺乏判定工具而陷于盲目，常常以高端研究型医疗机构为对照标杆，这也许是异地就医集中于北京上海的一个重要心理因素。不转诊便罢要转就去最高端的医院，全然不管费用，增加参保地基金支出自不必说，还加剧了看病难看病贵，也给患者和家属造成不便和负担，不利于术后医疗观察和康复服务。所以，如何认定、谁来认定当地确实无法诊断或治疗的患者，是一个非常专业的问题。同时，对认定需要转诊异地的，如何发挥专业优势，在满足医疗条件前提下，选择医疗价格较为合理的城市和医院，既减轻患者和家属支付医疗费用的直接负担和支付吃住行等的间接负担，又减轻参保地基金不必要的支出，是参保地异地就医管理精细化亟需研究探索的课题。

筹资能力较低地区抵御异地就医风险能力较差。一个统筹区抵御风险的能力归根结底是筹资能力，是政府和社会、个人可以达到的筹资上限，而不只是观察基金是否积余。如果政府、社会、个人拥有较高的筹资上限，说明筹资空间较大，有抵御风险的调整能力。现行基金是否积余取决于筹资水平和支出水平的合理性和匹配度。筹资水平高低是利用精算原理，按照以收定支、收支平衡、略有积余原则，综合考虑参保人数、工资收入、人口结构和抚养比、疾病谱等因素，参考医疗费用历史数据后确定的。一般而言，在统筹区内就医，按照统筹区内政策提供保障待遇，基金风险相对较小。相反去异地就医，按照就医地医疗服务价格、目录和支付方式结算，就等于突破原有收支平衡测算系统，以较低的缴费购买较高的待遇，风险必然增大。在实践中，如果地区筹资能力较强或基金积余较多，抗异地就医风险能力较大；如果地区筹资能力较弱或基金积余很少或没有结余，则对异地就医风险很敏感。

对策建议

医疗费用跟从医疗行为。根据这一逻辑关系和风险控制理论，要降低风险只有通过体制机制改革创新，全方位全流程采取措施，从减少异地就医人次、规范异地就医医疗服务，降低不合理医疗费用，防止欺诈等方面入手，而不仅仅针对治疗费用。

加强异地就医管理。异地就医管理直接决定异地转诊住院人次，是降低医疗费用支出风险的最有效途径。但不同方法力度有别，行政审批法为最大，报销比例差异法为最小，备案法居中。现行的备案法效果如何？检验一项政策归根结底要看社会实践，而不是名义。据就医地反映，有的异地患者连住院的条件都不符，不少就医地医疗机构建议参保地加强就医引导，这说明异地就医管理过于宽松。应针对不同人群实行不同方式的就医管理。对于长期异地居住工作和退休安置的人群，也不能放任自流，要研究建立适应其特点的方便有效的管理方式。对于转诊异地住院人群，应根据实践经验，完善转诊业务流程，逐步明确当地需要转治的疾病范围和程度的清单，授权定点三甲医院负责，实行主治医生、复核医师和科主任医师转诊责任制，在网上办理备案手续后去就医地就医。异地就医机构的选择应遵循“满足医疗条件前提下，医院就近、费用就低、方便康复的基本原则”。同时，实行适度差异化的报销政策，在异地就医管理力度与参保地医疗资源和筹资能力相适应原则下允许弹性。

提高统筹层次实行省级统筹。提高统筹层次必然会降低异地就医人次，随着异地就医人次减少，异地就医总费用会随之减少，风险会同步下降。同时，统筹层次提高后，基金池扩大，抗风险能力增强。我国地区发展很不平衡，统筹层次提高，还有利于调剂地区保障能力差异，对于原来筹资能力弱小的较低层级统筹区，等同于加大转移支付功能，为医疗资源稀缺地区较多的异地就医需求提供更为可靠的保障。

明确监管责任。异地就医监管应由就医地负全责。就医地是医疗行为和医疗费用发生地，是医疗机构的管辖地，监管最方便，监管成本最低，监管效率最高、效果最好。参保地虽然负支付费用之责，但对支付费用所依据的目录政策情况不明，核查询问不便。且患者来自不同参保地区，如果参保地直接参与监管，就医地医疗机构将应接不暇。

统筹推进支付制度改革。应当承认，异地就医，尤其转诊治疗的情况非常复杂，特例较多，实行按病种支付发生变异的概率较高。异地就医量不稳定，实行总额预算难度很大，但不能因此而不去管理使之成为有豁免权的“特区”。应当一视同仁，平等对待。应在探索中总结经验，逐步形成不分患者身份地域的支付方式和支付标准。就医地在部署支付制度改革、两定协议管理、医保医师考核、全科医生签约等工作时，要把异地就医与当地就医一样进行管理。

创新异地就医管理工作体制机制。

实践表明，随着异地就医工作常态化，参保地与就医地之间的沟通从来没有像今天如此及时和频繁，而现行彼此完全独立的统筹区之间没有任何支持横向联系的工作体制和机制，完全不适应新的治理任务需要。为此，有必要建立全国经办机构联盟，为强化横向沟通工作机制提供组织保障，提高治理能力，及时沟通有效处理异地就医中的各种问题，更好地为参保患者提供服务。联盟成立，不仅有利于异地就医和其他交叉业务处理，而且有利于通过授权统一对外谈判，增强团购议价能力，有效落实谈判成果。

加快医疗服务体系改革，为就近就医提供条件。加大优化资源配置力度，保障东南西北中各大区和省会城市优质资源均衡化。根据需要增添医疗检测设备，引进医疗服务人才，弥补医疗服务能力短板。探索医联体改革，建设远程治疗系统，创新“互联网+医疗”和人工智能医疗，提高当地诊断治病能力。■