医药采购制度的回溯与展望

■文／高和荣 张爱敏

医药采购制度是深化医药卫生体制改革的关键环节和重要内容。进入21世纪以来，国家持续推进“以政府为主导，以省为单位”的药品集中采购制度，致力于压缩药品流通环节，降低医药价格，遏制药价虚高问题。

从药品集中招标采购制到两票制

医药的“高订价、高回扣、大处方、大检查”是“看病难、看病贵”的原因之一。为此，2000年国务院办公厅下发《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，明确提出开展药品集中招标采购试点工作，陆续推动县级以上非营利性医疗机构实行以地市为单位、以医疗机构为主体、以公开招标为主要形式的药品集中采购制度，开启了集中采购的试点工作。2004年，卫生部等部门发布《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》，将更多药品纳入集中招标采购范围，鼓励实现从地市为单位的集中招标提升到省级层面，四川省率先试行。自此，“以政府为主导、以省为单位的网上药品集中采购”工作在全国各地陆续开展起来。但是囿于药品加成制度的存在，各医疗机构实行以“实际购进价顺加不超过15%的加价率”销售药品。

2009年8月，国家基本药物制度正式实施，采取省级集中网上公开招标采购，并规定“在政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售”，医药集中采购模式逐渐成型。2014年为了解决部分临床药品供应不足问题，国家卫生计生委等8部门联合发布了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，取消低价药品最高零售限价的做法，改由生产经营者在日常费用标准内自主制定购销价格，不再集中招标，改由医院直接挂网采购的方式进行。2015年，为了进一步规范药品采购与流通环节，国务院办公厅、国家卫生计生委相继下发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》和《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》对公立医院药品分类采购、药款结算、配送管理、平台建设、综合监督管理、组织领导、双信封招标制度与药品使用管理等进行了详细规定。2016年12月，国务院医改办下发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，实行“药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗企业开一次发票”的做法，压缩药品流通环节，进一步降低医药价格。2017年国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》就深化药品流通与使用行为进行规范管理与创新改革。至此，我国走出了一条从省级药品集中采购为发端，逐步取消药品加成、压缩药品流通环节与推进医药集中采购改革创新的发展之路。

从药品集中采购各行为主体来看，无论是药品集中采购制度抑或是“两票制”，均是医药企业与医疗机构之间的药品买卖行为：医药企业作为卖方，受自身利益驱动的影响倾向于提高药价以增加自身利润；医疗机构及医生作为患者的代理人，医疗服务市场上的主导者，在现行的医疗服务价格及医保付费机制下没有控制医药价格的动力，反而具有推助药价升高的动力，以实现自身利益最大化。只有政府从基于保障人民享有基本的健康权出发，追求药价制定的合理化与标准化，并通过政策供给与监督管理等形式管控医药价格。医疗保险机构作为基本医疗保险目录药品的付费者，是基于医药企业与医疗机构之间价格机制的基础上，通过谈判或更改付费方式等形式对医疗机构进行约束，它实质上是一种事后干预行为，在医药价格形成过程中发挥的作用微乎其微。

从药品集中采购环节来看，各省市相继建立了省级药品集中采购工作领导小组，利用省级药品网上集中招标采购方式，各医疗机构在采购药品过程中按照上年度药品实际使用量的80%制定采购计划，实施分类采购，按照“招标采购药品、谈判采购药品、直接挂网采购药品、国家定点生产药品以及麻醉品和第一类精神药品”等分类方法，各类药品具体到“通用名、剂型和规格”，落实带量采购。采取“双信封”招标制度，实行药品生产企业直接投标并提交经济技术标书和商务标书作为准入资格，保证药品质量和安全。实行医院从药品交货验收合格到付款时间不得超过30天的药款结算管理制度。

从药品集中采购对象来看，基本药品以省级政府卫生行政部门为主导，受各地医疗机构委托，由省级集中采购平台统一进行招标采购。各医疗机构“上报用药计划，资金统一上缴，统一给付，药品集中配送”。非基本药物同样实行在省级统一采购平台上进行集中采购的方式，“挂出中标的具体药品名称，统一价格，由各个医疗机构与中标企业签订合同，确定药品的具体数量和规模，并由各个医疗机构各自结算价款”。在这个过程中，各个医疗机构实为非基本药物的实际采购主体。

药品集中采购制度的评价

我国医药采购制度系从对医药采购体系的结构及其流程着手，采取“两票制”以控制药品价格。但是，“两票制”是否能够有效遏制药品价格虚高的问题，还有待于检验。

一方面，省级药品集中招标采购和“两票制”的实施改变了过去药品采购与流通过程中的层层加码，压缩了药品从厂家到医疗机构过程中一些不必要的环节，在一定程度上遏制了乱开票、乱加价现象。取消公立医疗机构药品加成的做法在一定程度上遏制了药品价格的增长。与此同时，政府针对部分药品制定最高限价、实行对部分专利药品和独家生产药品价格谈判机制等措施的引入，有助于进一步降低药品价格。

另一方面，从省级药品集中招标采购制度到现行的“两票制”都着重于药品的流通环节，是否真正抓住了药价虚高问题的核心和关键值得商榷。有学者指出，现行的药品改革政策是一种头痛医头、脚痛医脚的表现，“政府和社会没有认清或有意回避了导致药价虚高的体制性原因”，究其根源在于“医疗服务价格偏低，需要以药品利润补偿医生应得收入”。还有学者指出，药品集中招标采购“没有真正打破医疗机构对药品采购的控制”，而且“越来越偏离了药品集中招标采购的方向，最终使得药品集中招标采购蜕化成一种单纯的行政价格控制方法”。药品是一种专业性极高的物品，不同名称、不同剂型和不同规格的药品不仅在疗效上具有差异，而且在基本医疗保险的报销比例上也有所不同，对于消费者而言受制于专业独占性，完全没有议价能力。因此，在药品的选用上，作为医疗服务供给者的医疗机构及医务人员具有完全的主导性。但与此同时，他们并没有限价的激励性。这主要源于，一方面医疗服务价格偏低，需要从药品价格处进行补偿；另一方面基本医保付费机制中对于药品使用报销的监督管理机制缺失，致使医疗机构偏向于推高药品价格。由此看来，现行的药品集中招标采购制度的施行，虽然剥夺了医疗机构直接购买药品的权力，但是无法撼动医疗机构对于医药使用的主导角色。

新时期深化药品价格改革的建议

医药价格是关系人民福祉的大事，从药品流通环节控制药品价格虚高并未抓住问题的根本所在。在大力推动“三医联动”改革的大背景下，政府应当从根本上加强药品生产与流通环节的治理，坚决打击“过票洗钱”和回扣等行为，破除医疗机构及医生的药价控制，完善药品分类采购模式，构建药品生产流通企业的合理盈利模式：

一是加强药品生产与流通环节的政府治理，建立公开透明的药品生产及流通体制。当前，我国药品生产与流通过程中还存在着为数不少的医药公司“过票洗钱”和回扣等不良行为，直接导致医药生产和流通企业的成本增加，倒逼医药价格走高。为此，政府必须加强对医药生产及流通环节的监管，建立药品价格信息平台共享机制，坚持药品生产与流通过程中的商业行为与票据相符合，坚决打击“过票洗钱”和回扣等不良行为，消除药品生产与流通过程中不必要的交易成本。建立药品生产与流通环节的信用规范体系，对于出现此类行为的药品生产流通企业和相关医务人员归入医药行业诚信黑名单，取消其供货资格和执业资格，增加相关企业及个人的违法成本，从而构建起公开透明的药品生产及流通体制。

二是持续推进药品分类集中采购制度，构建药品生产及流通企业的合理盈利模式。落实药品分类集中采购制度，大力提升国家基本药物和基本医保目录药物的保障力度，遵照临床常用剂型、规格及包装等促进基本药物的标准化，实行批量化生产，提高此类药品的采购与使用集中度。在非基本药物方面，按照用药特点与质量要求，在确保政府监管的情况下，充分发挥市场定价机制，建立非基本药物的合理盈利模式，以此激励药品生产企业投入医药创新事业，促进我国医药研发工作的长足发展。

三是发挥医保的控费机制作用，加强医保机构对药品生产流通及医疗机构的外部约束。充分发挥基本医疗保险在医药体系中的经办管理职能，在基本医保目录范围内加强对相关药品采购和费用结算的监管，遏制医药费用的不合理增长，同时通过医保支付标准谈判和支付方式改革的做法，推进总额预付制，实行以按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费以及总额预付等复合型支付方式，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，增强医疗机构的控费动力。■