人口变动新趋势及社保体系的应对

■编译／华蓉晖

社会保障是用于应对生命周期风险的。人口变化直接影响到这些风险的特征，进而影响社保机构高效提供福利和服务的能力。社保机构和政策制定者应有能力预判人口发展的可能趋势及其对政策的影响，本研究有助于作出预判。

全球人口变动新趋势

趋势一：人口老龄化。老龄化是一个主要趋势。正如世界卫生组织（WHO）指出的，“我们所处的时代是有史以来首次绝大多数人口的期望寿命能达到甚至超过60岁的时期”。全球人口寿命持续延长，但长寿的内涵和特征具有不均衡性，且并非所有高龄者都在健康地生活。社保体系面临的健康挑战特点也与过去不同，而且在变化中。如果这些挑战不能被正确预见并找到适当的对策，社会保障的目标就很有可能实现不了。因此，在新形势下，社保津贴和服务的设计与发放必须恰当。也不能仅关注只享有有限的社会保障或完全没有社会保障的群体，因为那些社保体系相对欠发达、却已快速老龄化的国家面临的困难最大。

全球人口期望寿命持续增长。这一趋势普遍存在，但并非整齐划一，不同国家、男性和女性各有不同。期望寿命的增长受一系列因素的影响，包括医疗保健的改善、能获得干净的水源、卫生条件的改善，以及更可靠的食物供给和实际食品价格的下跌等。

期望寿命在延长，但各地区的出生率却在普遍下降。从上世纪50年代初期至今，实际出生率已下降50%，尤以中等收入国家的跌幅最大。出生率的降低由各种社会、经济和医学因素引致，包括：更好的卫生服务和更低的婴儿死亡率；抚养和教育孩子成本的增加；女性受教育和被雇佣机会的增加及女性社会角色的转变；结婚和生育第一胎的平均年龄增长；因提供养老金的社保体系覆盖面的扩大而降低了“养儿防老”的需求；计划生育政策和立法限制；年轻人的高失业率提升了对孩子将来预期的不确定性；宗教和传统文化影响的减弱等。预测表明，全球生育率在未来10年内将跌至低于自然替代率的水平。

在本轮老龄化的进程中还有以下两个明显特点：

一是社会高收入阶层的期望寿命和健康状况普遍优于低收入阶层。

死亡率不平等的趋势越来越明显——富有者活得更长且健康水平更高。那些社会经济地位较低群体的期望寿命则停滞不前，甚至不升反降——这一现状还可能持续下去，除非找到一种更有效的战略，能消除导致这一不平等的原因。WHO指出，“我们需要的战略不仅是用来改善最佳或一般老年人条件的”。在期望寿命延长后，一旦政策鼓励所有人拉长工作年限，就可能不成比例地惩罚较低社会经济地位的群体，他们不得不工作更多年限，却不一定长寿。

富人和穷人的期望寿命差距很大，且近年这一差距还在明显加大。以美国为例，1930年出生的人群到50岁时，最高收入类别群体的期望寿命比最低收入类别群体要长5岁。30年后，即1960年出生的人群到50岁时，较高收入类别群体的期望寿命与低收入的相比，已相差13岁。这意味着较高社会经济阶层比较低社会经济阶层的个体从社保计划中得到了更多的生存年金，相当于在不同阶层中正创造出一种潜在的养老津贴“累退制”。因为事实上较低社会经济阶层的工资较低，且退休较早（社会最底层三类收入的群体中有56%在62岁前申领养老金，而高收入群体在这一年龄段申领养老金的人数只占42%），直接影响养老金的领用结果。因此，重视分析造成结果差异性的原因才能确保社会保障计划的设计更优。

包括美国和英国在内，许多国家的系列研究都已关注到这一不公平现象。美国的最新研究表明：“中等以上收入的美国老年人死于癌症和心脏病的风险已显著下降，但中等收入以下群体中，这类死亡风险却没有发现有降低趋势。”该研究的结论是美国各阶层人群的死亡率不平等正处于上升阶段；以中等职业收入和教育作为衡量社会经济的指标，不平等趋势在上升。

一国不同社会经济阶层的死亡率和发病率的差异程度通常取决于不平等的增强或削弱，各阶层行为模式的变化，以及其他一些变量：及时和优质医疗服务的可获得性；接触环境因素的程度（例如，住在车来车往的马路边，暴露于污染中）；可获得且负担得起的营养物质的可靠性；就业状况；体育锻炼水平；是否有促进预防医学、恰当疫苗接种的可获得性和禁烟禁毒等的相关政策。

二是健康期望寿命的增速低于期望寿命的增速。最近几十年，生活质量——健康的期望寿命在不断提高，但并非社会经济所有阶层和各年龄段的人们都普遍生活得更健康——事实是健康期望寿命的增长跟不上期望寿命，这一现象给社会带来极大困扰。

可是，要确定一个准确、一致和可比较的度量健康期望寿命的方法十分困难，因为健康不仅是个体的主观感受，它涵盖身心健康两个层面，并随时间推移而演变，难以量化。WHO对健康状况的度量方式是采用调整后的健康期望寿命，把它定义为个人可以期待的、生活在“完全健康”状态下的平均年数，考虑因疾病和（或）受伤害引致的不完全健康的年数。2013年WHO预测，全球总体调整后的健康期望寿命为62岁，与之相比，期望寿命则是71岁。

国家财富的总体水平会影响健康状况不佳情况下的生存年数。这里衡量国家财富的要素包括：绝对和相对贫困水平；人均医疗保健支出；家庭支持机制、生活方式（例如饮食和运动）等社会文化特征；以及社会问题等其他因素。不健康的行为——吸毒、抽烟、暴饮暴食——经常在某些社会和经济背景下出现，并持续存在。人们的生活方式和健康期望寿命在不同地区间的差异非常大。低收入和高收入国家的期望寿命，在男性相差15岁，在女性相差18岁。健康期望寿命的差距更大。原因是低收入国家生活条件普遍较差，并缺乏适当的医疗护理条件。而高收入国家的卫生系统有能力延长老人寿命，且社会和个人都有经济能力更好地照护老人。

因此，老年人的平均健康状况是否比过去更好是有争议的。健康期望寿命的延长滞后于一般期望寿命增长的事实意味着人们处于不佳健康状况的年数增加了。虽然食物供给、医疗服务的可获得性和卫生条件在过去50年里已明显改善，但社会实际医疗支出的明显增加也已引发关注。现代医疗技术虽已取得长足进展，但对疾病依然只能部分疗愈，而非治本。一个潜在的原因是全球医疗保健激励措施常与一国的健康目标背道而驰。例如，制药业不会因减少某类疾病的发生率而得到奖励，因而会更多聚焦于降低疾病的严重后果。健康饮食倡议和其他预防措施难以得到资金支持，即便大量研究表明这么做的成本效益远高于疾病发生后再来用药治疗。对新兴经济体而言，改变结构和机制来解决问题更重要，既能有效提升国民健康水平，还能节省疾病的治疗费用。

趋势二：全球面临健康新挑战。WHO在21世纪初期发布的“全球疾病负担”报告中明确提出，2004年是人类历史上慢性非传染性疾病的死亡率超出传染性、孕产妇、围产期和营养状况致死的元年。非传染性疾病——即不会从一个人传给另一个人、通常持续时间长、过程发展缓慢的各种病症——死亡率和发病率最高的4种主要类型是：心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病。

另一个日益严重的全球健康问题是精神障碍的患病率呈上升态势。精神错乱包括抑郁、双相情感障碍、精神分裂症、其他精神病、痴呆、智障及自闭症等发育障碍。

对现有社保政策的影响

首先，老龄化带来负面影响。即便提高退休年龄，现收现付制下的养老金、医保和残疾福利都将面临更大挑战。每个退休人员对应的在职缴费人数已明显减少，并将继续走低。以欧盟为例，目前每个年龄大于65岁的长者有4个工作年龄的人与之对应，到2060年这一工作年龄对应人数降至2人。当然更好的衡量标准是实际社保缴费人与65岁以上、且不在劳动力市场的老人相对应。为确保退休制度的可持续性，养老金的领用必须降低，缴费率必须提高，以及（或）雇员必须延长服务年限。

人口老龄化意味着对残疾和疾病的评价情况也发生了相应改变。影响老年人口的疾病比例会自然增加。

人口寿命持续延长意味着家庭照顾者也越来越老。伴随着更高的妇女就业率，长寿已使照顾者在提供恰当赡养服务时感到力不从心，并影响其工作效率。另外，越来越沉重的赡养负担还会导致照顾者自身健康状况的恶化。

为老年人提供长期护理可能越来越难。一方面成本在不断增加；另一方面家庭结构变化后，较低的出生率意味着非正式的、以家庭为基础的家庭成员护理变得越来越困难；其他的社会性变化（例如家庭成员的分散度更高、农村和城市人口的变化等）还在加剧这个难题，导致由社保体系提供长期护理的需求越来越迫切。总之，护理支持（正式及非正式的）的供需缺口正在进一步加大。

其次，健康新问题对社保体系造成负担。期望寿命延长、生活方式及环境变化部分解释了非传染性疾病负担增加的原因。截至2012年，非传染性疾病的全球死亡率达68%，其中超过40%（即3800万人口）是在70岁前患病。一种普遍的看法是，非传染性疾病的负担只在“富裕国家”存在。此看法与现实相去甚远。当高收入国家经历了健康状况的极大改善，拥有更高的期望寿命时，非传染性疾病的负担对低收入和中等收入国家来说才是最高的。WHO2014年在关于非传染性疾病全球状况的报告中指出：“死于非传染性疾病的人差不多有75%（2800万人口）生活在中低收入国家。”在东南亚和西太平洋地区，2015年有超过2000万人死于非传染性疾病。

中低收入国家患非传染性疾病的人数更多只是问题的一个方面。与高收入国家不同，这些国家的期望寿命近年提高得相当快，而社保覆盖面却没做到同步扩大；对老年疾病的预防缺乏准备。另外，医疗基础设施缺乏，解决老龄人口问题的能力和经验也不足。因此，在中低收入国家，那些患非传染性疾病的老人能得到既负担得起又公平的医疗保健服务的可能性要小得多。

应对非传染性疾病带来的日益增加的挑战和全球负担，需要一种多部门的响应机制，包括政策和体系的适应、预防和治疗措施的齐头并进，以及心理健康的调适。积极的努力可能会产生越来越大的正效用，因为并发症出现之前的早期干预更有利于应对这些疾病及其风险要素。在资源有限的条件下，早期干预尤其重要，应对持久且复杂的慢性病，预防通常要比治疗更便宜、更简单易行。

因此，反思社会保障的结构——从机制设计、筹资和待遇给付到管理和行政部门设置——应在总结社保体系总体运营现状的基础上（涵盖残疾救助、失业救济、医疗和退休制度），对涉及社会保障的不同分支部门进行较大规模的整合协同。聚焦于必须“做什么”和“怎么做”——提高服务能力和转变福利供给模式需要大批经过培训的合格专业人员。没有一支经过适当培训的规模足够大的医疗卫生专业队伍，各国将不可能实现便利、负担得起且优质的全民医疗保健制度，不可能达成更广泛的社会发展目标。

对策建议

许多国家的社会保障体系应对期望寿命延长带来的更高预计成本的方式是提高退休年龄，同时收紧全额养老金领用的资格条件。比利时、加拿大、德国、荷兰等国正计划将退休年龄推迟至67或68岁。英国将领用养老金的年龄与期望寿命的增长挂钩，法国则将全额领用养老金的缴款要求与期望寿命的延长挂钩。

可是，这些措施只有在与社会保障的其他分支（特别是职业安全与卫生、失业保障、健康保险等）以及恰当的就业政策（如积极的老龄化政策）协同后才有效。如果“一刀切”执行的话，对那些体力要求很高、且高龄不能胜任的职业根本行不通。也就是说，退休制度变化的有效性取决于其他政策的相应改变。例如，保留老年工人的就业岗位或重新吸纳老年人就业，可能需要对招募老年求职者的雇主给予补贴，或向老年工人提供工资补贴，以补偿其在新工作中的收入低于原先工作的收入部分。

在卫生系统方面，高收入国家卫生服务的利用确实随着年龄的增长而增加，而中等收入国家的这种趋势就不那么明显了，低收入国家索性就没有这一相关性了。这意味着在这些国家里通常存在大量未被满足的需求，也意味着卫生系统需要解决这些障碍——来自经济和实际运作两方面——以确保那些最需要健康服务的人能确实得到服务。虽然护理费用常常是障碍之一（在WHO组织的世界健康调查中，60%的受访者表示他们没有得到医疗服务是受限于家庭财务），但是老年人口获得社会保障的机制还是需要重新评估并更好地定制。低收入国家60岁以上老人无法获得医疗服务的原因与年轻人所确认的常常明显不同。一项调查显示，近30%的受访者认为缺乏交通工具是主因，即到达医疗机构的交通费用太贵。因此，提供运输便利和将某些卫生服务分散到各地可能会解决其中一些问题。

社会保障系统应着重在两方面有所作为：一是社保管理部门在缓解和扭转死亡率不平等方面应发挥重要作用。社会保障能充当强大的再分配者，帮助处于劣势的社会底层民众更有效地应对生命周期风险。获得医疗保健是逆转发病率的关键要素。通过提高健康服务的可得性（例如，不同的联系服务方式、移动办公室、为偏远地区医生提供津贴等），使服务更容易提供给更多群体。获得预防措施（例如健康饮食等）也需要改进。虽然健康饮食的障碍常来自于家庭预算，但有效的教育干预可以很好地发挥作用。二是政策与行政措施应协同，确保政策行之有效。对非传染性疾病已有系列潜在的政策应对措施，但重要的是聚焦于最具成本效益的方面，它们通常是一些预防性的措施。包括减少吸烟的行动；食品监管和教育；促进体育锻炼；利用公共交通工具；以及城市规划。在管理、实施和提供医疗保健方面，有效地培训恰当的人员队伍、药物供应和姑息治疗都需要融资和长期规划。对老龄人口而言，重点应放在早期发现并治疗非传染性疾病上。（文献来自《国际社会保障评论》“Megatrends and social security:Demographic changes”）■