基于德尔菲法的精神卫生服务可及性评价指标体系研究

何宇，杨小丽

精神卫生服务可及性是衡量与评价精神卫生服务系统公平性、效率和质量的重要指标［1］。由于传统观念单纯强调家庭责任，致使我国精神障碍患者家庭监管责任和经济负担过重，大多数需要长期甚至终身服药的患者不得不放弃治疗，精神卫生服务可及性很差。据2016年世界精神卫生日发布的《精神疾病患者支持服务：亚太地区15个国家的对比》［2］显示，我国约有92%的精神疾病患者从未接受过治疗，总数约达1.58亿，部分重性精神疾病患者流散于社会，肇事频发，已成为严重的社会问题和公共卫生问题。近年来，政府及社会各界已逐步关注和重视精神障碍患者的生存状况和治疗状况，并相继出台了一系列精神卫生政策及救助措施。这些政策、措施实施后，对精神障碍患者精神卫生服务可及性究竟产生了什么影响，精神卫生服务可及性是否获得改善，尚存在哪些问题，目前学术界、政界均不清楚。这主要是因为国际上对精神卫生服务可及性的内涵外延、评价指标、政府责任等问题的研究缺乏共识，迄今尚未发现对精神卫生服务可及性的系统性评价方法及研究［3］。本研究组试图采用德尔菲法探寻和构建精神卫生服务可及性评价指标体系，以期为相关学者和政府部门评估和了解精神障碍患者精神卫生服务可及性提供评价依据。

本研究创新点：

（1）国际上对精神卫生服务可及性的内涵及外延尚未形成共识，本研究在大量文献研究的基础上进一步完善及丰富了精神卫生服务可及性的内涵和外延。（2）国内外尚无对精神卫生服务可及性进行评估的具体方法和手段，本研究通过德尔菲法构建精神卫生服务可及性评价指标体系，以期为政府部门有效评估精神卫生服务可及性提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 采用德尔菲法构建精神卫生服务可及性评价指标体系2016年6—12月，采用德尔菲法构建精神卫生服务可及性评价指标体系。

1.1.1 选择专家 根据研究目的及研究内容所涉及的领域，本研究采用经验选择法邀请了来自医学院校、科研机构、教学医院等单位，从事精神病学、医学伦理学、卫生法学、卫生管理学等专业，具有10年以上工作经验的15名专家，组成专家咨询小组。

1.1.2 构建精神卫生服务可及性评价指标体系 在文献复习、小组讨论、专家访谈的基础上，根据德尔菲法的设计原则，在反复讨论指标内容及其表达形式的基础上，形成精神卫生服务可及性评价指标体系（版本1）并确定第一轮专家咨询表，其包含2个部分：（1）专家基本情况，主要包括专家职业、职称、年龄、最高学历、工作单位和工作年限等；（2）精神卫生服务可及性评价指标体系（版本1）。通过电子邮件的方式向15名专家分别发放第一轮专家咨询表，在邮件中向专家介绍研究目的、研究意义、研究内容及填写注意事项，并特别强调专家咨询表回收时限。所有专家需要对各项指标的重要性、熟悉程度、判断依据、合理性进行评分，同时对拟订的指标提出修改、删减或增加等意见。第一轮咨询结束后，整理专家咨询结果，同时计算专家积极系数、专家权威程度、专家协调程度、指标筛选界值表，根据专家意见及统计分析结果，增加7个指标，形成精神卫生服务可及性评价指标体系（版本2）即第二轮专家咨询表。进行第二轮咨询，同时向专家反馈第一轮的咨询结果，供其参考。第二轮咨询结束后，整理专家咨询结果，再次计算专家积极系数、专家权威程度、专家协调程度、指标筛选界值表，根据专家意见及统计分析结果，删除14个指标，形成精神卫生服务可及性评价指标体系，包括5个一级指标、10个二级指标、61个三级指标。

1.1.3 评分标准 重要性分为很重要、重要、一般、不重要，分别计4、3、2、1分；熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、基本熟悉、较不熟悉、很不熟悉，分别计0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分；判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外文献、直觉，分别计0.4、0.3、0.2、0.1分；合理性分为不合理、一般、较合理、合理，分别计1、2、3、4分。

1.1.4 各评价指标计算方法

1.1.4.1 专家积极系数 专家积极系数=回复咨询专家数/选定专家数×100%。专家积极系数越高，表明专家对本研究的关心程度越高。

1.1.4.2 专家权威程度 利用三级指标判断依据评分和熟悉程度评分计算专家权威程度，专家权威程度=（判断依据评分+熟悉程度评分）/2。专家权威程度越高，表明咨询结果越可靠。

1.1.4.3 专家协调程度 采用Kendall's W系数表示专家协调程度，利用三级指标重要性评分计算Kendall's W系数，Kendall's W系数=，其中m为专家数，n为指标数，为第j个指标重要性评分与全部指标重要性评分之差。Kendall's W系数越大，表明专家协调程度越高，专家意见一致性越高。

1.1.4.4 指标筛选界值表 指标筛选界值表由满分比界值和变异系数界值构成，其中指标满分比界值=指标重要性评分满分比均数-指标重要性评分满分比标准差；指标变异系数界值＝指标重要性评分变异系数均数+指标重要性评分变异系数标准差。根据指标满分比界值、变异系数界值，将重要性评分满分比均数大于其满分比界值，且其变异系数小于其变异系数界值的指标纳入指标体系，同时参考专家意见，经小组讨论后进行条目筛选［4］。

1.2 精神卫生服务可及性评价指标体系信效度评价

1.2.1 内部一致性信度 采用Cronbach's α系数评价内部一致性信度，Cronbach's α系数=，其中k为指标条目数，为第i条目的条内方差，为总方差［5］。

1.2.2 内容效度 采用平均量表水平的内容效度指数（S-CVI/Ave）评价内容效度，S-CVI/Ave=对指标合理性评分为3分或4分的专家数/总专家数［6］。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库，进行数据的双录入，运用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料以均数、标准差表示，计数资料以相对数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精神卫生服务可及性评价指标体系（版本1） 精神卫生服务可及性评价指标体系（版本1）包括可获得性、可接近性、可负担性、可接受性和可适合性5个一级指标，10个二级指标和68个三级指标。

2.2 专家基本情况 15名专家中，男6名，女9名；年龄37～67岁，平均年龄（48.0±8.1）岁；工作领域：精神病学8名，卫生管理学4名，医学伦理学2名，卫生法学1名；学位：硕士8名，博士6名，学士1名；技术职称：正高级9名，副高级5名，中级1名；工作年限11～39年，平均工作年限（24.5±8.5）年。

2.3 第一轮咨询专家积极系数、专家权威程度、专家协调程度及指标筛选情况

2.3.1 专家积极系数 第一轮咨询回复咨询专家数为15名，专家积极系数为100.0%。

2.3.2 专家权威程度 可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性专家权威程度分别为0.71、0.71、0.72、0.80、0.77，总体专家权威程度为0.74。

2.3.3 专家协调程度 可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性Kendall's W系数分别为0.20、0.15、0.29、0.25、0.23，总体Kendall's W系数为0.23（见表1）。

2.3.4 指标筛选 专家对一、二级指标认可度高，并未提出修改、调整的建议，因此保持原有指标。根据三级指标满分比、变异系数均数及指标筛选界值表（见表2），同时参考专家意见，增加了7个指标，分别为从事精神卫生工作年限、经颅磁刺激等物理治疗、应就诊未就诊率、应住院未住院率、患者及监护人对精神疾病诊断方式及诊断结论的认可、患者及监护人对精神疾病治疗与康复的正确认知、患者及监护人对精神药物副作用严重性的认知，形成精神卫生服务可及性评价指标体系（版本2）（见表3）。

2.4 第二轮咨询专家积极系数、专家权威程度、专家协调程度及指标筛选情况

2.4.1 专家积极系数 第二轮咨询回复咨询专家数为15名，专家积极系数为100.0%。

表1 第一轮咨询专家协调程度Table 1 Coordination degree of experts' opinions in the first round of expert consultation

表2 精神卫生服务可及性评价指标体系（版本1）指标筛选界值表Table 2 Critical value of index screening of evaluation index system of mental health service accessibility (version 1)

2.4.2 专家权威程度 可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性专家权威程度分别为0.70、0.71、0.72、0.77、0.77，总体专家权威程度为0.73。

2.4.3 专家协调程度 可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性Kendall's W系数分别为0.32、0.28、0.29、0.30、0.24，总体Kendall's W系数为0.30（见表4）。

2.4.4 指标筛选 专家对一、二级指标认可度高，并未提出修改、调整的建议，因此保持原有指标。根据三级指标满分比、变异系数均数及指标筛选界值表（见表5～6），同时参考专家意见，删减了14个条目，分别为心理技能训练、心理健康教育、严重药物副作用急症处理、患者等候就诊所花的时间、两周患者就诊率、年家庭总支出、患者及监护人因怕遭受歧视而求助初级卫生保健或综合医院、患者及监护人因无知而求助于巫术迷信、社会普遍认可不给予精神疾病患者就业权利、社会普遍接受不给予精神疾病患者受教育的权利、精神卫生机构建筑面积、各级政府科学基金申请给予精神疾病研究优先权、开展精神疾病救治和管理培训项目、贫困精神疾病患者特惠保障政策，最终形成含有5个一级指标、10个二级指标、61个三级指标的精神卫生服务可及性评价指标体系（见表7）。

2.5 精神卫生服务可及性评价指标体系信效度

2.5.1 内部一致性信度 精神卫生服务可及性评价指标体系的Cronbach's α系数为0.92，可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性的Cronbach's α系数分别为0.83、0.76、0.71、0.75、0.90。

2.5.2 内容效度 精神卫生服务可及性评价指标体系的S-CVI/Ave为0.93，可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性的S-CVI/Ave分别为0.94、0.93、0.92、0.91、0.93。

表3 精神卫生服务可及性评价指标体系（版本2）Table 3 Evaluation index system of mental health service accessibility(version 2)

（续表3）

表4 第二轮咨询专家协调程度Table 4 Coordination degree of experts' opinions in the second round of expert consultation

3 讨论

3.1 构建精神卫生服务可及性评价指标体系的意义 市场经济中资本的逐利性决定了“看不见的手”不会主动关照弱者和兼顾公平，对于处在脆弱化和边缘化状态的精神障碍患者，只有政府适时地伸出“看得见的手”，才可能满足其获得精神卫生服务、维护精神健康、过有尊严生活的诉求。近20年来，在世界卫生组织的倡导下我国开展了精神卫生立法、精神卫生政策、成本-效果干预及精神障碍疾病负担等一系列研究［7］。研究发现，有效地利用精神卫生和心理社会的干预能促进常见精神障碍的痊愈［8］。由于精神卫生服务可及性是一个复杂的概念，国内外学术界对其内涵外延尚未形成共识，因此，笔者试图明确精神卫生服务可及性内涵外延，并通过德尔菲法构建精神卫生服务可及性评价指标体系，以期为政府部门提供有效的评价工具。

表5 精神卫生服务可及性评价指标体系（版本2）三级指标满分比和变异系数Table 5 Full mark ratio and variation coefficient of each index at third level of evaluation index system of mental health service accessibility (version 2)

（续表5）

表6 精神卫生服务可及性评价指标体系（版本2）指标筛选界值表Table 6 Critical value of index screening of evaluation index system of mental health service accessibility (version 2)

笔者在大量文献研究的基础上，将精神卫生服务可及性定义为精神障碍患者能够利用精神卫生系统提供的精神卫生服务的程度，包括可获得性（availability）、可接近性（accessibility）、可负担性（affordability）、可接受性（acceptability）和可适合性（accommodation）5个方面。首先，笔者接纳学者们阐述的地理上的可及性和经济上的可及性是精神卫生服务可及性的重要内容［1］，并将其表述为地理上的可接近性和经济上的可负担性。其次，笔者认为精神障碍患者对精神卫生服务的利用要受到精神卫生系统能够提供的精神卫生服务的数量、质量和类型的影响，因此，精神卫生服务可及性还应包括精神卫生服务的可获得性，而可获得性可以用医务人员的数量、职称、服务内容等反映［9］。同时，政府的精神卫生规划以及精神卫生政策，决定区域精神卫生机构的数量、规模及空间布局，会间接影响精神卫生机构对精神卫生服务的提供；政府为贫困精神障碍患者提供的免费药物和免费住院治疗等特殊补助性政策则会直接影响到精神障碍患者对精神卫生服务的利用，因此，笔者将其纳入可及性的研究范围，谓之政府的可适合性。由于长期以来人们对精神障碍缺乏正确认识，对精神障碍患者存在严重的偏见和歧视，这在很大程度上影响精神障碍患者及时、正确地利用精神卫生服务，影响其求助行为的产生以及求助对象的选择［10］。因此，笔者将社会文化对精神卫生问题的认知和归因亦纳入精神卫生服务可及性的范畴，谓之社会文化的可接受性。

表7 精神卫生服务可及性评价指标体系Table 7 Evaluation index system of mental health service accessibility

（续表7）

3.2 精神卫生服务可及性评价指标体系的可靠性 咨询专家的选择是德尔菲法成败的关键［11］。为避免因专业知识和实践经验的局限，本研究选择了从事精神卫生临床实践、精神卫生理论研究、精神卫生法律和伦理研究、卫生管理研究等领域资深的专业人员作为咨询专家，并综合考虑专家的工作年限、职称、学历等因素，充分保证了咨询结果的权威性和科学性。专家积极系数是衡量专家配合程度的重要指标。一般认为，专家咨询表回收率在70%以上则表明专家积极性较高［12］。本研究共进行了两轮专家咨询，专家积极系数均为100.0%，说明专家参与研究的积极性很高。专家权威程度由专家自我评定，是咨询专家对各指标熟悉程度及评分依据的考察。专家权威程度的高低对评价结果的可靠性有重大影响。通常认为，专家权威程度＞0.7，表示权威程度高［13］。本研究中，两轮专家权威程度均＞0.7，说明专家对指标熟悉程度高，咨询结果具有较高的权威性。专家协调程度用来判断咨询专家对各项指标的评价是否存在较大差异，以确定需要进行专家咨询的轮次。专家协调程度用Kendall's W系数来判断，其取值范围为0～1，Kendall's W系数越大，说明专家对指标体系评分的协调程度越好，可信度越高，反之则协调程度越差，即专家对各项指标的分歧越大［14］。本研究第一轮咨询可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性Kendall's W系数分别为0.20、0.15、0.29、0.25、0.23，总体Kendall's W系数为0.23；第二轮咨询可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性Kendall's W系数分别为0.32、0.28、0.29、0.30、0.24，总体Kendall's W系数为0.30；表明专家意见逐渐趋于一致，咨询结果可取，无需进行第三轮咨询。

3.3 精神卫生服务可及性评价指标体系的信度 信度指测量结果的一致性、稳定性和精确性的程度，以此反映量表的可信度水平，同时也是衡量量表制订优劣的一项重要技术指标［15］。本研究采用Cronbach's α系数表示内部一致性信度，其取值范围为0～1，Cronbach's α系数越大，表明内部一致性越好，说明精神卫生服务可及性评价指标体系各指标之间相关性越好，越能共同反映同一个概念。一般认为，总量表的Cronbach's α系数应＞0.80，0.70～0.80亦属可以接受的范围；分量表，即每个维度的Cronbach's α系数最好＞0.70，0.60～0.70也可以接受［16］。如果总量表的Cronbach's α系数或者分量表的Cronbach's α系数未在上述范围内，则应考虑增列题目或修改指标语句［17］。本研究结果显示，精神卫生服务可及性评价指标体系的Cronbach's α系数为0.92，可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性的Cronbach's α系数分别为0.83、0.76、0.71、0.75、0.90，说明该指标体系具有较高的可信度。

3.4 精神卫生服务可及性评价指标体系的效度 效度指测量结果的正确性、有效性和准确性，内容效度是反映量表实际测到的内容与预想测量内容之间的吻合程度。对指标体系内容效度的评价就是对指标条目与原定内容的吻合程度即相关性做出的判断［18］。目前应用最广泛的内容效度评价指标是S-CVI/Ave，一般而言，S-CVI/Ave＞0.90时表示量表内容效度较好［19］。本研究结果显示，精神卫生服务可及性评价指标体系的S-CVI/Ave为0.93，可获得性、可接近性、可负担性、可接受性、可适合性的S-CVI/Ave分别为0.94、0.93、0.92、0.91、0.93，均＞0.90，表明本研究建立的精神卫生服务可及性评价指标体系具有较好的内容效度。

3.5 本研究局限性 本研究对精神卫生服务可及性的内涵外延给予了界定，并通过德尔菲法初步建立了精神卫生服务可及性评估指标体系，但目前还仅是一个指标体系框架，接下来尚需研究和设计具体化、可操作的指标内容并形成初始量表，分别对精神卫生机构、患者及其家属、精神卫生政策制定者和精神卫生区域规划的设计者进行调查。根据调查结果，进一步调整和修正初始量表，为每个指标增加备选答案，形成最终的精神卫生服务可及性评价量表。

综上所述，本研究基于德尔菲法构建的精神卫生服务可及性评价指标体系具有较好的信效度，具有一定的科学性和应用价值。

作者贡献：杨小丽提出选题，进行文章的构思与设计，负责文章的整体质量控制及审校；何宇负责文献/资料/数据收集、整理，论文撰写及修订。

本文无利益冲突。