经外周静脉置入中心静脉导管带管肿瘤出院患者两种导管维护方式并发症发生情况比较研究

王朋朋，应燕萍，吴林秀，凌瑛，黄惠桥，陈国连

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指由外周静脉穿刺置管，使导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉［1-2］，该方法具有操作简便、安全、使用时间久及成本低等优点［3-4］。目前，PICC已广泛应用于肿瘤患者的治疗［5-6］，但在肿瘤患者治疗期间，由于患者对PICC知识的缺乏等原因导致患者不能按照医嘱及时进行导管维护，常导致导管堵塞、脱管、感染等并发症的发生，严重影响了患者的后续治疗［7］。同时，患者及其家属需要花费大量的人力、物力定期往返医院进行导管维护，增加了患者及其家属的负担。为此，本研究将居家维护应用于肿瘤出院患者PICC导管维护（冲管及封管、敷料的更换、肝素帽或无针接头的更换）之中，旨在为肿瘤出院患者提供一种新的PICC导管维护模式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年5月—2016年7月在广西医科大学附属第一医院肿瘤科住院的217例PICC带管肿瘤出院患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁的PICC带管肿瘤出院患者；（2）出院时经检查无PICC并发症的患者；（3）患者及其家属理解力正常，知情同意，并能配合参与本研究的患者；（4）首次行PICC置管，并在本院进行置管、治疗及导管维护的患者；（5）采用超声导引结合改良塞丁格技术置入单腔三向瓣膜式PICC导管的患者。脱落标准：（1）置管后不足7 d 即拔管或研究期间死亡的患者；（2）因转院、随访期间无法联系等原因导致未完成全部干预和数据收集的患者；（3）中途退出本研究的患者。

按照患者及其家属意愿将患者分为对照组（n=136）和观察组（n=81）。研究结束时共脱落15例，最终202例完成研究，其中对照组127例、观察组75例。两组患者的性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、病情、肿瘤类型、血栓史、置管手臂情况、置管静脉情况、健康宣教及随访使用工具情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

观察组患者家属一般资料：观察组患者家属75例，其中男24例、女51例，年龄20～63岁，平均年龄（38.4±12.5）岁，其他详细资料见表2。

1.2 方法

1.2.1 材料 本研究使用的器材包括Groshong®三向瓣膜导管（美国巴德公司生产，总长60 cm，规格4 Fr）、PICC无菌换药包（由本院消毒供应中心提供）、“安舒妥”IV3000贴膜（香港施乐辉有限公司生产）、Q-SyteTM分隔膜无针密闭型输液接头、预冲式导管冲洗器、葡泰®2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（洗必泰）、75%酒精、手套、纱布、棉棒等，为避免因材料引起偏倚，对相同材料的选择保证型号、规格统一。

1.2.2 操作方法 参考文献［8］。

1.2.2.1 组建PICC导管维护小组 小组成员创建并协助肿瘤患者及其家属加入PICC导管维护QQ群和微信群。

1.2.2.2 置管及建立档案 两组患者均由小组中的3名主管护士完成PICC置管，并建立PICC导管档案。

1.2.2.3 具体干预措施 对照组：在对照组患者出院前，小组成员常规对对照组及其家属进行常规健康宣教及随访。

表1 对照组和观察组人口学资料和临床资料比较 〔n（%）〕Table 1 Comparison of the demographic and clinical data between the control group and the observation group

表2 观察组患者家属一般资料（n=75）Table 2 Demographic data of the family members of patients in the observation group

观察组：观察组在常规健康宣教及随访的基础上采用居家维护。具体培训如下：（1）了解：置管后由小组成员向患者及其家属讲解PICC置管护理知识；让患者及其家属观看PICC导管维护视频，了解导管维护过程。（2）见习：在征求需行导管维护患者同意的前提下，每次允许1～3名需培训的观察组家属在旁学习。（3）口述考核：经4次导管维护演示后，小组成员对受培训的家属行口头考核。（4）练习及模拟考核：口述合格的家属在模拟道具上进行训练。在家属训练熟练时，可申请在模拟道具上进行考核。（5）独立操作及全面考核：通过模拟道具考核的培训家属，由小组成员及家属共同完成导管维护换药全过程。出院前家属在小组成员监督下独立完成导管维护2次，并由小组成员对家属进行相关知识考核。通过考核者出院时小组成员交给患者及其家属PICC家庭护理登记表、PICC并发症随访问卷及导管维护需要的物品。

健康宣教及随访：小组成员每周通过电话、QQ群或者微信群进行常规健康宣教及随访。对有特殊需要的患者，增加随访次数，必要时嘱患者返回医院进行护理。对有条件的患者及其家属，小组成员可与其进行视频，此外，还让患者或其家属把导管维护的照片或视频发送给小组成员，以便小组成员更直观地了解情况。观察组再次入院进行治疗时，小组成员再次观察导管维护情况，询问导管维护情况，再确认随访内容，并及时记录、修正。

1.2.3 观察指标及判断依据 比较两组患者置管至拔管期间PICC导管（共观察4次导管维护）相关并发症（导管相关性血流感染［2］、张力性水泡［9］、导管脱出［10］、过敏性皮炎［11］、穿刺口感染［12］、深静脉血栓［13］、导管堵塞［14］）发生情况。所有并发症的判断经2人确认。

1.3 统计学方法 经专职培训的小组成员进行数据收集，并进行双录入。采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱落情况 随访过程中，对照组6例死亡，2例转院治疗，1例失去联系而失访；观察组3例死亡，1例转院治疗，1例失去联系而失访，1例中途退出；最终对照组127例、观察组75例纳入研究。

2.2 并发症发生情况比较

2.2.1 两组总体并发症发生情况比较 置管至研究结束，对照组张力性水泡、导管脱出发生情况好于观察组，观察组过敏性皮炎发生情况好于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.2.2 两组前3次导管维护并发症发生情况比较 前3次导管维护中，两组均未发生导管相关性血流感染、深静脉血栓、导管堵塞；对照组张力性水泡、导管脱出、穿刺口感染发生情况好于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.2.3 两组第4次导管维护至拔管期间并发症发生情况比较 观察组第4次导管维护至拔管期间过敏性皮炎发生情况好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05,见表5）。

3 讨论

3.1 PICC居家维护模式的应用意义 PICC具有可避免反复穿刺，减小化疗药物刺激，操作简单、安全、易成功的优点，现已在肿瘤患者的临床治疗中得到了广泛应用［15］。但由于时间、距离、经济等多方面原因的影响，使得部分患者不能按时进行PICC维护，导致多种PICC相关并发症的出现，影响了肿瘤患者的生活质量及治疗效果［7］。

而家属对PICC带管肿瘤出院患者进行导管维护，可以减少交通不便、年龄大、居住环境限制、天气恶劣、身体不适等原因对患者导管维护依从性的影响；家属熟练操作之后（第4次导管维护），家属对PICC带管肿瘤出院患者进行导管维护不会使导管相关并发症的发生率增高，该维护方式为患者提供了一种新的延续护理服务模式。

3.2 两种导管维护方式并发症分析 本研究通过对两组患者随访发现，PICC居家维护模式可降低导管相关的过敏性皮炎发生率，不会增加导管相关性血流感染、深静脉血栓、导管堵塞的发生率。

3.2.1 总体并发症比较 （1）导管相关性血流感染、穿刺口感染、深静脉血栓、导管堵塞发生情况在对照组与观察组间无统计学差异，分析原因为：对照组中患者的导管维护由经过培训合格的小组成员进行操作，无菌观念强，操作熟练。对观察组进行导管维护的多是其父母、夫妻、子女等直系家属，学习积极性高，态度认真，并且学习过程有利于提高患者及其家属的PICC相关知识知晓率；另外，部分观察组家属有医学背景，部分观察组患者有大学及以上学历，这均有助于其快速理解、掌握PICC居家维护的相关知识，保证维护质量。此外，维护小组成员采用的健康教育方式、随访方式及严格的、多层次的考核均有利于保证PICC居家维护的效果。一次性无菌换药包的使用保证了PICC维护的同质性。

表3 两组总体并发症发生情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of overall complications between the two groups

表4 两组前3次导管维护并发症发生情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparisons of the incidence of the complications between the two groups in the first three times of catheter maintenance

表5 两组第4次导管维护至拔管期间并发症发生情况比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of complications between the two groups from the fourth catheter maintenance to extubation

（2）观察组过敏性皮炎发生情况好于对照组，分析原因为：对照组患者因各种原因不能及时进行导管维护，这增加了导管相关并发症的发生率。季节等原因会导致过敏性皮炎的发生［11］。夏季时，置管处皮肤易受到分泌增多的汗液的刺激，若不及时清除汗液，保证置管处皮肤的清洁，易导致过敏性皮炎。而距离、时间、交通等因素会导致部分对照组患者不能按时进行导管维护，增加了过敏性皮炎的发生率。

3.2.2 前3次导管维护并发症比较 观察组患者家属虽经过了医务人员的严格考核，但短时间之内，其进行导管维护的整体效果可能还是不如专科护士；在前几次PICC维护的间歇期，部分家属在不进行及时复习的情况下操作变得不熟练。这会导致前3次导管维护时对照组张力性水泡、导管脱出、穿刺口感染的发生情况好于观察组。提示以后的培训中要更加严格，并强化前期的患者家属教育及随访。

3.2.3 第4次导管维护至拔管期间并发症比较 第4次导管维护至拔管期间，观察组患者家属的导管维护操作日趋熟练，两组张力性水泡、导管脱出、穿刺口感染发生情况间无统计学差异，但恶劣的天气、较远的距离等会影响对照组，使部分对照组未按时进行PICC维护，增加了对照组过敏性皮炎的发生率。

总之，两种方式比较，家属对PICC带管肿瘤出院患者进行导管维护不会增加导管相关性血流感染、穿刺口感染、深静脉血栓、导管堵塞的发生率，可降低过敏性皮炎的发生率，但在家属操作不熟练的情况下，会使张力性水泡及导管脱出的发生率增高，因此家属参与的维护方式还需要进一步完善，尤其加强对患者及其家属前期培训及考核，进而减少并发症的发生，保证患者安全。

作者贡献：王朋朋、应燕萍、陈国连进行文章构思、设计，文献/资料收集、整理，撰写论文；吴林秀、凌瑛进行论文修订，英文修订；应燕萍、黄惠桥负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。