2型糖尿病患者采用持续皮下胰岛素输注与胰岛素多次皮下注射治疗的成本效果比较研究

杨昕娉，周玲玲，梁成，李强

糖尿病是慢性代谢性疾病，其中2型糖尿病（T2DM）患者占85%～95%，甚至更高［1］。目前，我国已成为世界糖尿病患病人数最多的国家，糖尿病医疗费用在过去20年间增长迅速，负担沉重［1］。因此，在达到糖尿病特定的临床治疗效果前提下，合理控制医疗费用已成为政府、社会和患者普遍关心的问题。选择经济性较好的治疗方案对改善糖尿病患者健康和减轻经济负担具有重要意义。同时，医疗机构在保证医疗质量的前提下，可控制医疗费用的过度增长，降低医保基金支付，使有限的卫生资源得到合理利用。

持续皮下胰岛素输注（CSII），又称胰岛素泵治疗，是目前唯一能够模拟人体生理性胰岛素分泌模式的治疗方法［2］，已得到广泛应用。国内外有研究表明，CSII有更好的成本效果比或增量成本效果比［3-5］，也有研究得出不同的结论［6-7］。本研究拟比较CSII与胰岛素多次皮下注射治疗T2DM患者的成本效果，为探讨T2DM经济、有效的治疗方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2017年1月天津市第三中心医院内分泌科收治的T2DM患者271例为研究对象，其中男164例，女107例；年龄24～64岁，平均年龄（53.2±8.9）岁。T2DM的诊断标准：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖（2 hPG）≥11.0 mmol/L［8］；排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、严重感染及合并症患者、临床资料不完整者。本研究遵循赫尔辛基宣言，且已通过天津市第三中心医院伦理委员会审查。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案及评价指标 患者均住院治疗12～16 d，给予糖尿病专科护理及糖尿病膳食，每日监测血糖，并根据自身情况及时调整胰岛素和/或口服药物用法、用量。根据治疗方法，将患者分为A组（128例）、B组（143例）。A组采用胰岛素泵（美国美敦力712型）泵入门冬胰岛素（诺和诺德公司）治疗1周，起始剂量为0.5 U·kg-1·d-1,基础使用率与餐前使用率均为50%，缓慢持续皮下注射给药，撤泵后，以胰岛素泵泵入量×1.2为起始量继续给予胰岛素三餐前皮下注射和/或口服药物降糖治疗，根据血糖水平调整用量。B组以患者入院前胰岛素使用剂量×0.8+5.0 U为起始总剂量给予每日早、晚餐前即刻胰岛素皮下注射或联合口服降糖药物治疗，根据血糖水平调整剂量。

记录患者住院期间FPG、2 hPG、血糖达标天数、胰岛素用量。血糖达标判定标准：FPG≤6.1 mmol/L及2 hPG≤7.8 mmol/L 为显效，6.1 mmol/L＜FPG＜7.0 mmol/L 或 7.8 mmol/L＜2 hPG＜11.0 mmol/L为有效，FPG≥7.0 mmol/L或2 hPG≥11.0 mmol/L为无效［8］，总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.2.2 成本确定 卫生经济学中的成本包括直接成本、间接成本和无形成本。间接成本和无形成本影响因素多、差异大，且所占比例小，因此为使分析结果具有可比性，本研究仅考虑患者的直接降糖药物成本。精确查询本院医保住院系统中各患者住院期间使用降糖药物所产生的费用，确定成本。

1.2.3 成本效果分析 采用成本效果比〔成本/总有效率（%）〕、增量成本效果比〔Δ成本/Δ总有效率（%）〕评价两组的成本效果。成本效果比越小，说明获得单位效果的成本越低，方案越经济，但成本与有效率不一定呈正比。增量成本效果比表示每增加1个单位效果所花费的成本，比值越小越有临床应用价值。

1.2.4 敏感度分析 敏感度分析是评价药物经济学研究结果是否稳健的主要方法，在一定范围内改变假设和关键参数值观察对研究结果的影响［9］。研究提示，增加或降低10%的药物支出作为成本效果分析的调整参数，能够可靠地考察分析结果的稳定性，从而分析有关因素对分析结果的潜在影响及其程度［10］。随着医疗制度的改革和不断完善，药品价格有下调趋势，故本研究将两组的药物费用降低10%，再次进行成本效果分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25,P75）表示，两组间比较采用非参数检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组性别、年龄、体质指数、病程，以及入院FPG、2 hPG、糖化血红蛋白（HbA1c）水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2.2 治疗效果及成本效果比较 两组血糖达标天数、成本、总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组胰岛素用量高于B组，成本效果比低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。与A组比较，B组增量成本效果比为2.38。

2.3 敏感度分析 将各组成本降低10%，则A组、B组成本效果比分别为6.54、7.45；与A组比较，B组增量成本效果比为2.14，与上文分析结果趋势一致，本研究成本效果分析结果可信。

表2 两组治疗效果及成本效果比较Table 2 Comparison of treatment effect and cost between two groups

3 讨论

本研究结果显示，虽然CSII治疗的T2DM患者胰岛素用量高于胰岛素多次皮下注射治疗的患者，但前者成本效果比更低，说明采用CSII治疗具有较好的绝对经济效率，且有较好的增量成本效果，提示CSII治疗优于胰岛素多次皮下注射，与既往研究结果［3-5］一致。

CSII因其特殊的治疗原理，通过持续的输注胰岛素，并根据患者的进食需要调整负荷量，基本符合正常人胰岛素的分泌模式。其能改善代谢状态，平稳降糖，并能降低严重低血糖的发生率。由于其具有恒定的胰岛素输入速度、可调控的胰岛素基础率，可降低患者血糖波动，故被认为优于多次胰岛素注射治疗［2,11］。与胰岛素多次皮下注射相比，CSII能减少或基本免除患者每日多次皮下注射的痛苦和不便，从而提高患者的治疗依从性和生活质量。研究发现，CSII能减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生，平稳的血糖能使糖尿病肾病的发生风险降低25%～30%［12］，糖尿病视网膜病变发生风险降低16%～20%，大血管病的发生风险亦下降15%［13］。同时，因减少、延缓糖尿病远期并发症的发生，降低了再住院治疗的费用，有较高的远期卫生经济效益［14］。多项研究提示，在英美等发达国家，CSII的成本效益更好，使用较为广泛［15］。我国医疗资源分布不均，CSII的广泛推广使用受到一定限制。

糖尿病是一种可治疗但不可治愈的慢性终身性疾病，T2DM对人体的危害主要是导致慢性并发症的发生，同时也是糖尿病直接经济负担的主要来源之一［1］。世界卫生组织估计，2005—2015年我国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5 577亿美元［8］。近年国内研究显示，我国糖尿病医疗费用年均增速超过了同期GDP增速［16］，糖尿病直接医疗费用占全国卫生总费用的比重逐年上升［17-20］。结合我国居民的基本医疗保障和人均收入现况，T2DM为我国社会经济发展及患者带来沉重负担［21］。同时，糖尿病患者重复住院率高，年度重复住院人次比例逐年上升，可能与糖尿病并发症的不断增加有关，提示医保基金的平衡应充分考虑疾病，特别是慢性病的累积效用［22］。

慢性病已成为威胁人群健康，导致我国人口死亡的第一大因素。由于慢性病具有病程长、病情重、治愈率低、易复发、需长期治疗等特点，加之近年来我国慢性病发病率呈逐年递增趋势，导致用于慢性病发病后的专项检查和治疗费用不断增加，加重了医保基金的支出压力，且占用了医院大部分医疗资源［23］。因此，积极探讨、改良适应我国国情的慢性病管理和相关医保政策具有重大意义。可通过加强慢性病患者的健康管理、改进治疗方法和手段，以提高治疗效果，减少并发症，从而达到节约医疗费用的目的，进而使医保基金的使用节点前移，最终实现医保基金的科学利用。

综上所述，T2DM患者采用CSII治疗，虽然胰岛素用量、成本较高，但成本效果比更优，效价比更高。本研究也存在一定的局限性，如仅回顾性分析了1家三级甲等医院的T2DM患者数据，结论尚需更多的研究补充、完善。

作者贡献：杨昕娉、周玲玲、李强进行文章的构思与设计；杨昕娉、周玲玲、梁成进行研究的实施与可行性分析；杨昕娉、梁成进行数据收集、整理；杨昕娉进行统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；周玲玲进行论文的修订；周玲玲、李强负责文章的质量控制及审校。本文无利益冲突。

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