基于中医辨证探析胸痛证治体系构建*

2018-02-05奚肇庆赵国安孙业喜张固豪

中国中医急症 2018年1期

奚肇庆赵国安孙业喜李猛张固豪林飞，△

（1.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029；2.新乡医学院第一附属医院，河南新乡453100；3.温州医科大学仁济学院，浙江温州 325035）

急性胸痛指突发性胸痛，临床特点急、危、重，属于急诊科常见急症，甚至可能会致命，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等。然而，鉴于急性胸痛的复杂急危重等特点，快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点［1］。当前，胸痛中心的建立能够早期评估病情，正确分诊，及时救治，有效减少死亡率，但是中医关于胸痛证治体系尚不十分完善，相关文献对上述病证并无专文对其描述，为此，本文对其临床症状、基础病变情况以及现代研究成果进行汇总，结果如下。

1 中医急诊与胸痛中心

中医急诊治疗重症蕴含“急救治本，因证而异，针药摩熨，综合治疗”思想［2］。急诊常病情复杂且多变，疾病发展急且迅猛，病情发展快且危重，胸痛病情千差万别预后不一，疼痛程度部位有异，涉及多种致病因素以及心、肺、食管、胸骨、肝胆等多个脏器，具有以下特点：鉴别诊断较困难、救治时间窗窄以及疗效及预后具有时间依赖性等［3］，以上因素给急诊胸痛患者临床救治带来一定难度。

当前，各综合医院胸痛中心的建设为急性胸痛患者早期诊治起着重要作用，胸痛中心最初的定义是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科、超声室等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗能力，降低心肌梗死的发生率和死亡率，并准确筛查出低危患者，达到减少误诊、漏诊、过度治疗，改善患者临床预后的目的［4］。1981年美国的St.Agnes医院成立了世界上第一个胸痛中心，最初的目的就是及时有效地处理急性心肌梗死和猝死患者［5］，随着医学的发展以及对急性胸痛内涵与外延深入拓展，胸痛中心成为诊治急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肺栓塞及张力性气胸等高危胸痛疾病核心所在。

2014年国家卫计委批准在全国范围内展开胸痛中心认证工作，旨在规范胸痛救治流程，促使急性胸痛患者得到早期评估，正确分诊和及时救治，对于急性胸痛快速筛查出高危患者，及时作出诊断和处理，降低远、近期死亡率［6］。中医急诊对于急诊胸痛指出了系统的辨证思维、明确了虚实病机及辨证施治方案，但仅对猝心痛、气胸等病证进行了详述，其他病证散在各科之中，且主动脉夹层、肺栓塞等现代疾病相关证候研究较之为少甚至尚未见报道，因此深入探析中医急诊胸痛辨证对于判断邪正盛衰、区别病邪性质、分析病位和病势、估计病情预后尤为重要。

2 急性胸痛虚实辨证［7］

急性胸痛中医辨证应首辨虚实。中医急诊病机关键是“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”，急诊的发生就是邪正交争的过程，虚实辨证贯穿急诊整个病程，并随疾病的变化而变化。中医学八纲辨证为各种辨证论治体系的总纲，在中医急诊八纲辨证中更为突出的是虚实辨证。虚实辨证反映出疾病过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰，从本质上较具体地反映出疾病的变化本质，即反映出正邪的变化。任何高危重症的产生，只有明确虚实的变化，才能从根本上进行诊治。总之，临床胸痛急危重状态的基本病理变化是虚实为主，或以实证为主、或以虚证为主、或因实致虚，或因虚致实，总不离虚、实、虚实夹杂三者的变化，甚至顷刻之间，瞬间变化，危及生命。辨证要点如表1。

表1 虚实中医证候辨证要点简表

3 急性胸痛辨证论治

《中医急诊学》的形成与发展对于急诊胸痛辨证施治、临床救护具有指导性意义［7］。中医胸痛涵盖胸痹、猝心痛、肺痈、肺痨、咳嗽、痰饮、噎膈、胁痛、癌病、骨折、胸部屏挫伤、气胸、血胸、蛇串疮以及急性热病等多个疾病范畴。

3.1 胸痹见表2。汉代张仲景在《金匮要略》中提出“胸痹”的名称，至今指导中医急诊胸痛救治。胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，病机为“阳微阴弦”［8-9］。本文前期研究显示，胸痹涵盖胸腔心、肺、食管、纵隔等多脏器疾病，以此理论基础研发的复方薤白胶囊已有报道用于肺系疾患［10-11］。

表2 《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证辨证论治［8］

3.2 猝心痛见表3。猝心痛发作突然，以胸骨后或左胸前区发作性憋闷，压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内侧放射为特点，为心系急症。疼痛剧烈，多伴汗出、焦虑，持续时间较长超过15 min以上称为真心痛。疼痛程度较轻，持续时间较短，在3～5 min以内称为厥心痛。

表3 猝心痛辨证论治［7］

真心痛诊断要点：多见于中老年人，胸骨后突发持续、剧烈、压榨样疼痛，甚至下颌、后背上方，伴恐惧、濒死感。伴随症状有头晕、恶心、呕吐、胸闷、憋气、冷汗淋漓等。舌质淡青紫，苔白，脉细、数、结代或脉微欲绝，含硝酸甘油不缓解。

厥心痛诊断要点：厥心痛归属中医痹证，以胸部闷痛为主，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚至可放射至左肩背、咽喉、胃脘部、左臂内侧直至无名指、小指，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后缓解，伴心悸、气短、自汗、甚者喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝，可发生猝死。

3.3 气胸辨证论治见表4。气胸是胸膜腔进入气体，造成浊气痹肺的常见急症，胸部突发尖锐刺痛、撕裂痛，伴呼吸困难。本病起病猝暴，来势凶险，易发生于阴虚火旺体质，或继发于肺胀，或因针刺、胸穿等损伤而致。病因：肺虚邪入，外伤损肺。气胸诊断要点：患者突然发生剧烈疼痛，伴呛咳，继而呼吸困难，且呈进行性加重，或无胸痛而见进行性呼吸困难，病侧胸部饱满，肋间隙增宽，叩之如鼓，大汗淋漓，四肢不温，口唇青紫，重者血压下降，神志不清。

表4 气胸辨证论治［7］

3.4 胸部创伤辨证论治见表5。胸部创伤是指胸部在外力作用下，造成的胸廓、经络、胸腔内脏的创伤。轻者伤于胸壁肌肉，而致气血失和，脉络受阻，胸痛不已，咳唾加重，不能转侧。重着伤于经脉，脏腑而致大动脉、心脏破裂，多随气随血脱，立死不治。辨证要点是伤后胸部疼痛，胸满气短，咳唾引痛，不能转侧，甚至呼吸困难，或伤处疼痛，痛不可近，或兼有间接压痛及传导痛。

表5 胸部创伤辨证论治［7］

3.5 缠腰火丹辨证论治见表6。缠腰火丹是一种皮肤上出现成簇水泡，呈带状分布，沿神经分布，不越过中线，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病，其证候分为肝经郁热和脾虚湿蕴型。疼痛特点是胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状，胸痛数日后胸壁发现疱疹。

表6 缠腰火丹辨证论治［7］

3.6 肺栓塞见表7。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞根据临床表现多归属于心痛、胸痹、厥证、喘证、咯血等范畴。肺栓塞证型主要为气虚血瘀、阳气暴脱、痰浊阻肺、气虚水停、痰瘀互结等［12］，临床显示肺栓塞中，阳气暴脱、痰浊阻肺、气虚血瘀为主要证型，气虚血瘀型多见于慢性肺栓塞，痰浊阻肺型以急性亚广泛性肺栓塞为主，阳气暴脱型以急性广泛性肺栓塞为主［13］。在肺栓塞的证候研究中，学者通过筛选四诊要素，采用系统聚类法最小平均差法对纳入统计的肺栓塞病例进行聚类分析。

表7 肺栓塞中医证候特点［14］

肺栓塞主要辨证要点：呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、休克、发绀以及发热症状。临床治疗以西医溶栓、抗凝治疗为主，或配伍中医活血化瘀疗法。学者报道配伍活血化瘀、消痰通络中西医结合疗法治疗肺栓塞安全、有效［15］；枳实薤白桂枝汤联合低分子肝素治疗肺栓塞疗效确切，利于改善动脉血气，抗凝作用突出［16］；对慢性肺栓塞患者加用补肺化瘀通络汤配合治疗，可获得明显优于单纯西药治疗的临床效果［17］；选取急性肺栓塞合并低血压患者12例；给予中药参附注射液静滴联合溶栓、抗凝等综合治疗措施，改善了血流动力学，降低了死亡率［18］。

3.7 急性主动脉综合征急性主动脉综合征是一组凶险的主动脉疾病，其包括主动脉夹层、主动脉壁间血肿、主动脉穿透性溃疡、创伤性主动脉离断和主动脉瘤破裂［19］。常表现为突发剧烈胸痛或背痛，呈撕裂或刀割样，部分患者可出现腹痛或腰痛以及四肢脉搏异常［20］，疼痛为急性主动脉综合征最典型的临床症状。

根据急性主动脉综合征其临床症状可归属中医胸痹、咯血、猝心痛等病证。目前，急性主动脉综合征中可见主动脉夹层中医证候研究，但主动脉壁间血肿、主动脉穿透性溃疡、创伤性主动脉离断和主动脉瘤破裂报道较为少见。主动脉夹层是一种发病突然、进展迅速、危及生命的主动脉疾病，是心血管疾病中最致命的灾难性危重急症之一。中医证候相关研究显示主动脉夹层中医基本证候要素包括气虚、阴虚、气滞、血瘀、痰湿，其中痰瘀互结为本病的核心病理环节，分型当中实证多于虚证，实证多表现为瘀证和痰湿证，虚证以气阴两虚为主［21］，中医证型主要包括气虚痰瘀、痰瘀互结、气虚血瘀、气阴两虚痰瘀互结、湿热瘀阻5种证型，其中以气虚痰瘀为最常见。其主要证素是血瘀、痰、气虚、气阴两虚和湿热；瘀、痰为本病的核心病机，气虚与本病发病密切相关［22］。

急性主动脉综合征的治疗以介入和外科手术等现代治疗方式为主，但是目前临床缺乏主动脉夹层介入、外科和杂交手术技术等相应的行业技术规范，使得急性主动脉综合征住院死亡率依然较高，如学者报道急性主动脉夹层196例患者中36例患者住院期间死亡，院内死亡率为18.4%［23］。学者通过研究中西医结合治疗24例急性主动脉综合征患者，患者入院后送重症室监护，给予镇痛、降低心肌收缩力、控制血压及暂禁食（不禁药）等对症支持治疗，待心率和血压达目标值以后开始静脉持续注入参附注射液5 mL/h，同时使用小茴香腹部烫熨调整胃肠功能，预防便秘，结果显示住院期间无死亡，无并发症，全部顺利出院［24］。此外，学者报道血府逐瘀汤治愈主动脉夹层动脉瘤1例，柔肝化瘀止痉方能有效预防主动脉夹层动脉瘤血管痉挛，提高临床效果［25-26］。

3.8 肺痈见表8。肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚者脓血相间为主要特征，总属实热之证。初期及成痈阶段，为热毒瘀结在肺，邪盛证实；溃脓期，多表现为虚实夹杂之候；恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净（恢复期胸胁隐痛较少表现急诊胸痛，本文不再详述）。

表8 《中医内科学》肺痈辨证论治［9］

3.9 胸膜炎见表9。胸膜炎是指多种病因所引起的胸膜壁层和脏层的炎症性病变，常继发于肺部或胸膜疾病，最多见的是结核性胸膜炎，归属中医悬饮、咳嗽、胸痛、胁痛等范畴。悬饮辨证要点疼痛为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候，可触及胸膜摩擦音，与呼吸有关。3.10 肋间神经痛见表10。肋间神经痛是患者的主观症状。指胸神经根不同原因的损坏，如胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎等疾病或肋骨、纵隔、胸膜病变以及带状疱疹后遗等因素造成胸胁肋间或腹部呈带状样疼痛，归属中医胁痛、痹证、肿瘤等范畴。本文以中医胁痛辨证进行相关分析，胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，基本病机为肝络失和，其病理变化为“不通则痛”“不荣则痛”，病理性质为虚实之分，气滞、血瘀、湿热属“不通则痛”为实邪，阴血不足，肝络失养属“不荣则痛”属虚邪。

表9 《中医内科学》悬饮辨证论治［9］

表10 《中医内科学》胁痛辨证论治［9］

4 展望

综上所述，中医急诊胸痛辨证论治散在《中医急诊学》《中医内科学》《金匮要略》以及《中医骨伤学》等各学科之中。本文系统地进行归纳总结，结果显示急诊胸痛首辨虚实，病位在上界为颈部下界，下界为骨性胸廓下口，外界为三角肌前后缘，包括心、肺、食管、胸骨以及肝胆等脏器相关疾患，涵盖中医胸痹、猝心痛、肺胀、肺痈、悬饮、缠腰火丹、癌症、胁痛等多个疾病范畴，临床诊治根据虚实证候辨证施治。以上结果显示急性胸痛的中医辨证为胸痛中心中医胸痛证治体系的构建提供了可参数据，也对快速筛查出高危患者，评估病情，指导诊疗，判断预后有着重要的意义。

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