神经源性膀胱患者间歇导尿时间点的临床观察

2018-02-04秦靖婷王礼

中国卫生标准管理 2018年11期

秦靖婷王礼

间歇导尿指在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。主要用于训练和治疗膀胱功能障碍患者的排尿功能。目前，间歇性导尿技术被国际尿控协会（International Continence Society）推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选治疗方法[1]，该方法还能预防神经源性膀胱患者泌尿系统并发症的发生[2]。所谓间歇，就是指时间规律，一般患者很难掌握好导间歇规律，导尿次数偏多不仅增加了导尿的次数，扰乱患者生理排尿规律，还增加泌尿道感染的发生率，甚至损害肾功能；而导尿频次偏少会导致膀胱过度充盈，增加膀胱内活动性感染的发生率，更能对逼尿肌造成肌源性损害[3]。脊髓损伤的大部分患者为体力劳动者，受教育程度参差不齐，部分患者对导尿的必要性尚不完全明确，依从性较差，加之部分患者中后期也会存在遗尿或漏尿的情况，很容易导致间歇导尿的失败[4]。现在临床中通过制定详细的饮水计划及个性化导尿方案，取得患者最大程度配合和良好的效果，报道如下。

1 临床资料

选取2015年7月—2017年6月入住利川市人民医院康复科的脊髓损伤合并神经源性膀胱患者9例。其中男性7例，女性2例；平均年龄（38.67±17.45）岁；椎管肿瘤1例，外伤8例；学历：高中﹑大专及以上2例，初中4例，小学及以下3例。纳入标准：（1）脊髓损伤且休克期结束，诊断为神经源性膀胱并留置导尿者；（2）简易膀胱容量测定适合做间歇导尿者；（3）签署知情同意书同意参与本研究的患者。排除标准[5-6]：（1）有泌尿系统原发疾病或者泌尿系生理结构异常的患者；（2）基础疾病如心﹑肾功能异常者；（3）依从性差者。判断间歇导尿时间点是否掌握的标准[7]：（1）按照制定的排尿时间点进行间歇导尿；（2）排出的尿量每次≤自身膀胱的安全容量（安全容量是通过为患者做膀胱容量测定获得的，一般为400～500 ml）[8]。

2 方法

入院明确诊断后首先配合医生进行神经源性膀胱方面健康教育，根据患者实际情况制定个体化饮水计划及间歇导尿计划，敦促患者及其家属尽快掌握所制定的计划内容。为每位患者床头张贴饮水计划及导尿计划时间表。护理人员督促患者按时饮水﹑进食﹑导尿。具体如下：

饮水计划实施过程：间歇导尿前2～3 d以《神经源性膀胱护理指南》为依据，结合患者生活习惯制定饮水计划，饮水量控制在1 500～2 000 ml/天，三餐及前后30 min饮水500 ml（包括稀饭﹑汤等），入睡前3 h尽量避免饮水，由管床护士或责任组长进行监督。留置导尿期间，记录患者每天每小时尿量，通过描绘24小时尿量曲线方式观察患者排尿规律，统计某个时间段（5 h左右）尿液产生量，分析尿液的产生与患者的饮食﹑饮水﹑康复锻炼等活动之间的关系，对患者的饮水计划和康复锻炼进行微调。期间禁食茶﹑咖啡﹑西瓜﹑含酒精的饮料等利尿性的食物，禁食强烈刺激性食物。若饮水计划期间患者因药物等方面导致口渴，建议患者少量饮水湿润口腔即可，密切观察患者病情，预防脱水﹑意识不清等现象发生。

饮水计划执行良好后开始间歇导尿计划，导尿前测定膀胱残余尿量（患者自行排尿后立即导尿或B超下检查测得的尿量）及安全容量确定导尿的次数（残余尿量＞300 ml，导尿4～5次/d，原则上不超过6次/d；残余尿量150～300 ml，导尿2～3次/d；残余尿量100～150 ml，导尿1次/d，导尿时间为睡前；残余尿量＜80 ml，不予导尿）[8]。一般22: 00（睡前）导尿1次到次日6:00～6: 30（晨起）再导尿，模拟常人夜间睡眠不排尿，若情况特殊可根据患者主观感受在夜间增加1次导尿。责任护士根据排尿日志微调饮水的量或排尿的时间点。

3 结果

9例患者在实施间歇导尿的第4天﹑第5天﹑第7天﹑第14天能掌握导尿点的人数分别为2例（22.2%）﹑5例（55.6%）﹑1例（11.1%）﹑和1例（11.1%），即90%的患者在1周内掌握了饮水计划及间歇导尿的时间点，2周内所有患者均掌握了相关知识并应用。

4 讨论

4.1 饮水计划

饮水计划的最大优势是使患者尿液产生呈现相对稳定的趋势，规律性较容易掌握，通过有效预测两个时间点之间尿液产生的规律，制定相对固定的治疗方案，再根据康复治疗过程中记录尿液产生的变化规律调整饮水计划及导尿的时间点，在患者的治疗过程中，康复治疗师及康复责任护士积极配合，制定个性化的间歇导尿及康复计划，康复治疗的时间及项目相对固定，可以避免因康复治疗项目或体位的频繁改变对患者尿液的生成产生影响[9]。我科曾出现过多例依从性较差的神经源性膀胱患者，均因某个特殊时间段内或24 h内尿液生成量波动大而无法制定适合患者个体的导尿计划，最终放弃了间歇导尿，严重影响了患者的生活质量。因此，患者的依从性或者说健康教育对于神经源性膀胱患者的预后举足轻重，而饮水计划则贯穿于膀胱功能治疗的整个过程。例如，某位男性患者膀胱安全容量为450 ml，早餐进餐时间为7: 30-8: 00，6: 30-8: 30尿量为130 ml，8: 30-10: 30尿量为190 ml，10:31-12: 30尿量为160 ml。根据尿量统计的结果，早餐后产生尿液相对餐前多，6: 30-10: 30（4 h）患者的尿量在320 ml左右，小于安全容量较多，10: 31-12:30（2 h）单小时尿量80～90 ml，所以在执行饮水计划和固定康复锻炼的前提下可以将本阶段导尿时间点安排在11: 30，尿量大概在400～410 ml，导尿安全有效。如某个时间点导出的尿量超出安全容量，则在次日将该时间段的饮水量减去100 ml或者将导尿时间提前半小时，若患者口渴可间断少量饮水湿润口腔。导尿前健康教育时应充分告知膀胱残余尿量超过安全容量的全身表现如：腹胀﹑面红﹑心率加快﹑烦躁﹑出冷汗等。间歇导尿过程中一旦出现上述情况应立即导尿。次日调整饮水及导尿时间。

4.2 心理护理

在多数45岁以下的患者（无论是男性还是女性），间歇导尿前期均无法接受陌生人进行导尿术，特别是年轻男性，因此，往往有部分年轻男性为了减少导尿次数，私自减少每次进水量；或者年轻女性患者在康复训练过程中因反复漏尿影响患者形象而拒绝在公共场合进行康复训练，对康复治疗及间歇导尿均产生抵触情绪。现配合医技对患者进行全方位﹑多角度﹑视图化﹑图标式的沟通，帮助患者认识到人体的生理变化，认识到自我形象的维护需要正常的生理功能，认识自己最渴求的功能，重新确立康复目标，自觉提高了依从性及信心。因此，膀胱功能训练的全过程更应该注重心理护理，及时了解患者心理变化，及时做出针对性的调整，注重引导患者家庭成员的支持，引导患者正视病情，最大限度维持患者正面形象，增加其康复的信心。