高频超声与神经肌电图对于腕管综合征诊断价值的对比分析*

古 旸,何 芳,张科勋△,梁嘉樑,薛 桦,张淑萍,金 兰

(陕西省宝鸡市中医医院/宝鸡市骨科医院：1.超声科；2.手外科；3.肌电图室 721001)

腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是腕管内正中神经受到压迫而表现出支配区感觉异常和功能障碍的一组征候群，是周围神经中最为常见的卡压征之一。肢体神经病变的诊断以往多依赖于临床对患者运动、感觉功能及电生理、磁共振检查[1]，但电生理检查不能准确的提供神经损伤的部位、原因、程度以及形态学改变等信息，并且检查结果与术中所见差异较大，对临床提供选择治疗方法的信息不多。而高频超声能够比较准确的探查人体大部分周围神经，清晰的显示神经的走行、内部结构等，可以评估神经损伤程度，协助临床明确诊断[2]。为了评价高频超声与肌电图检查对于CTS的诊断价值，选择了本院近期60例临床疑似CTS的患者，行高频超声及肌电图检查，并将结果进行比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院60例CTS患者，其中男19例，女41例，年龄12～75岁，平均(43.00±6.21)岁，病程2.0个月至6.6年。同时选取60例健康志愿者为对照组，其中男20例，女40例，年龄18～75岁，平均(42.00±5.45)岁。CTS患者主要临床表现为不同程度的桡侧3个半手指麻木、疼痛，手腕肿胀、夜间和劳累后加重，休息、甩手可使症状缓解，其中右侧36例，左侧24例，均为单侧患病，另合并大鱼际肌萎缩5例，拇外展、对掌无力，手指末端浅感觉减退23例。既往无其他周围神经疾病，无类风湿、糖尿病、肾病、酒精中毒、甲状腺功能减退等疾病。

1.2方法

1.2.1超声检查 使用超声诊断仪Philips iU-22，探头为L12-5，探头频率5～12 MHz，使用频率为12 MHz，选择肌肉骨骼(MSK)条件，受检者坐于检查者对面，掌面朝上，腕关节自然平放于检查床上，超声探头从腕部至肘部连续扫查，观察正中神经回声及周围毗邻结构，判断神经连续性，观察腕管内正中神经有无肿胀、变形，于腕部豌豆骨水平横切正中神经，用包络法沿神经外膜测量正中神经最大横截面积(CSA)，测量3次取平均值，截面积大于0.10 cm2作为CTS的诊断标准[3]。

1.2.2肌电图检查 使用美国产尼高力quest型肌电图仪，室温大于24 ℃，患者仰卧位，放松，采用肌电诱发电位仪。肌电图检查：用同心圆针电极，常规检查拇短展肌、小指展肌，观察静息状态下有无失神经电位、纤颤电位、正锐波等，轻收缩状态下运动单位电位的时程、波幅、及大力收缩的募集相。使用神经诱发电位仪对CTS患者进行电生理检查。检查正中神经运动和感觉神经传导有无异常，观察正中神经的末端潜伏期(DML)，波幅及传导速度，感觉神经的波幅及传导速度，在掌到腕记录正中-尺神经感觉潜伏期差值(△DSL)，并可进一步结合拇短展肌电极肌电图(electromyography,EMG)进行诊断及损伤程度的判断。诊断标准，EMG拇短展肌静息状态下发现自发电位为阳性，DML≥4.0 ms为阳性。相同距离正中神经与尺神经的感觉神经潜伏期之差值大于0.4 ms为异常。

2 结 果

2.1高频超声检查结果 CTS患者正中神经卡压处变细、变扁平，近心端水肿增粗，内部神经束膜回声减低，神经网格状回声模糊，见图1～3。60例患者，高频超声诊断正中神经病变54例，其中CTS 50例，病因分别为腕横韧带增厚46例，腕管内腱鞘囊肿2例，腕管内腱鞘炎2例，其他正中神经病变4例，为正中神经纤维脂肪瘤2例，旋前圆肌综合征1例，正中神经鞘瘤1例。

2.2肌电图检查结果 60例患者中，54例△DSL>0.4 ms，DML<4.0 ms 4例，DML>4.0 ms 50例。

2.3两组CSA比较 CTS组与对照组豌豆骨水平CSA比较，CTS组平均CSA为(0.16±0.02)cm2，对照组平均CSA为(0.08±0.02)cm2，差异有统计学意义(P<0.01)。

图1 正中神经高频超声图

图2 正中神经高频超声图

检查项目诊断准确个数(n)灵敏度(%)特异度(%)诊断准确率(%)χ2P高频超声5493．1100．093．118．240．570肌电图5294．566．789．7

2.4高频超声与肌电图诊断CTS的比较 以手术结果为金标准，比较两种检查方法诊断准确率，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

3 讨 论

腕管由腕骨沟和上面覆盖的腕横韧带所构成，三面为骨性，一面为韧带的骨-纤维性鞘管，正中神经及9条肌腱从中通过，因各种原因引起的腕管狭窄，均可造成正中神经受压损害，而引起CTS。神经受压后由于血供、回流和轴突轴浆的循环障碍引起受压神经束膜、神经内膜通透性下降、神经肿胀，继而使神经纤维化、变性。

对于诊断神经损伤及其严重程度，以往多依赖于临床对患者运动、感觉功能及电生理检查，但这些检查并不能够明确神经损伤的部位、原因及程度，所以临床非常需要一种既能判断神经是否损伤，又能提供神经受损原因及程度的影像学检查方法。高频超声软组织分辨率好，操作灵活，可沿神经走行进行动态追查、能够显示神经的细微结构变化[4]、能够提供神经形态学改变的证据以及受损神经与周围组织的毗邻关系。正中神经出现卡压时，超声表现为卡压区神经受压变细，走行弯曲，回声减低，束膜高回声部分消失，而神经外膜的高回声带增厚[5]；近端神经增粗，截面积增大，回声减低，束膜高回声消失不见。美国神经肌肉和电诊断医学会的循证医学指南[6]提示CSA不仅可以提供对CTS的准确诊断，而且可以直接观察腕部解剖结构的异常。超声不仅可以明确周围神经卡压的部位和程度，提示卡压原因，还可以提供周围组织结构等相关信息[7]。虽然高频超声检查具有这么多的优点，但在国内其应用于外周神经病变诊断的时间较晚，国内临床医生对其作用缺乏认识[8]。神经肌电生理检查在临床诊断CTS中仍占重要地位，但神经肌电生理检查无法明确神经卡压的部位及病因。仅依靠神经肌电图对诊断CTS依然存在误差[9]。既往如合并有糖尿病周围神经病变及尿毒症周围神经病变的患者，神经肌电图诊断CTS会出现困难。本组中有2例正中神经纤维脂肪瘤，1例正中神经鞘瘤，1例旋前圆肌综合症，肌电图结果均异常，考虑为CTS，结果造成误诊。

本组病例中，高频超声的灵敏度小于肌电图的，而特异度明显大于肌电图的，提示肌电图对于此类神经系统性疾病的误诊率要高些，两种检查的诊断准确率之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本组病例数量较少有关。本组中有4例患者肌电图检查提示异常，考虑为CTS，而超声检查正中神经未见明显卡压、变细，豌豆骨水平CSA<0.10 cm2，不符合超声诊断CTS的标准。术中未见正中神经卡压迹象，但正中神经颜色变白，可见局部充血，质地较硬，给予腕横韧带切开减压术，术后半年随访，患者症状消失。回顾这4例患者，出现临床症状均在3个月以内，症状较轻，肌电图结果DML<4.0 ms，相同距离△DSL>0.4 ms，依据顾雁浩等[10]的CTS电生理分期，均为CTS早期患者。因此考虑这4例病例，可能刚开始出现正中神经的血供、回流及轴突轴浆的循环障碍，肌电图可以敏感的发现这些异常，而其形态学并未发生改变，超声诊断较为困难。可以考虑对于此类早期CTS病例实行弹性成像检查，通过观察正中神经与周围组织软硬度比较，来协助诊断，提高灵敏度及诊断准确率。

近年来，越来越多的学者开始探索运用不同方法，来提高超声诊断CTS的灵敏度及特异度。程怿等[11]通过运用彩色多普勒超声观察正中神经内的血流情况来提高CTS诊断的灵敏度及特异度。王文利等[3]研究通过超声实时评价正中神经的活动度来提高CTS诊断的灵敏度及特异度，郭璇妍等[12]则建议通过测量腕横韧带膨隆率来提高CTS诊断准确率。

因此，当临床症状与肌电图均考虑为CTS时，还应行高频超声检查，观察正中神经的形态改变、周围组织及病因。引起CTS的原因，不单有腕横韧带增厚，还有永存正中动脉血栓、永存正中动脉血管瘤、管壁钙化及正中神经变异等少见病因[13]，如果术前仅仅通过临床症状和肌电图检查判断为CTS而盲目手术的话，会导致部分手术失败。GRANATA等[14]研究显示，由于正中神经变异而导致的CTS手术失败的病例占所有失败病例的50%。旋前圆肌卡压以及部分神经源性肿瘤，如神经纤维脂肪瘤等也可导致正中神经发生损害，这些疾病也可以出现类似CTS的症状，但这些病例目前尚不能进行手术治疗，如果术前没有通过超声来判断病因而盲目手术的话，会对患者造成不必要的伤害。很多研究证实了超声对于CTS腕管内正中神经形态学改变可提供影像学信息，帮助制订术前方案有重要意义[15-16]。高频超声在诊断周围神经病变中有着广阔的应用前景[17]，这也是高频超声逐渐被临床所接受的原因。

高频超声能清晰地显示腕部正中神经的走行、形态、结构，以及造成CTS的病因，能够为正中神经病变的诊断提供可靠信息。但对于早期不典型的CTS的诊断容易造成漏诊，如果结合神经肌电图检查，可显著提高诊断准确率。

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