直升机医学救援中静脉治疗不良事件原因分析与防范对策

都永丽，黄丽虹，杨 钧，王 英，郑静晨

欧美发达国家、俄罗斯、日本等都已建立了各具特色且完善的航空医疗救援体系，形成了以直升机为主体的全面覆盖的救生网络[1-4]。直升机医学救援是利用直升机将专业救护人员、卫生装备及药品器材快速投送至灾害现场或在最短的时间内将需要紧急救治的伤病员后送至确定性医疗机构，以提高伤病员救治效率[5]。它包括现场急救、直升机转运及地面交接，其中静脉治疗效果受各种非常规因素影响，在这种特殊的操作环境下必须实施严格的静脉治疗管理。目前，国内外尚无关于直升机救援静脉治疗的操作规范，本文主要通过专家咨询法，借鉴地面临床静脉治疗经验来分析直升机医学救援静脉治疗主要的不良事件及危险因素，探讨相应的应急处置方法，以保证救援的质量及效果[6-8]。

1 静脉通路的分类比较

直升机医学救援涉及的大多为严重外伤、烧伤、休克复苏后转运等急危重症伤病员[9-11]，静脉治疗是其抢救的重要通道，是决定伤病员能否得到及时、有效救治的关键。为了更加及时、有效地建立静脉通路，选择合适的静脉通路尤为重要。外周静脉易刺破血管、稳定性较差，加之药物禁忌限制等因素，不作为直升机救援静脉置管的首选；经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）因置管要求的特殊性、救援环境的限制等因素不适用于紧急置管；中心静脉在急救成功率、输液速度、持续时间、耐受性、药物禁忌等方面存在明显优势，条件允许的情况下中心静脉置管是直升机医学救援时首选的静脉通路。

2 直升机特殊的操作环境

2.1 气压不稳定 由于直升机舱属于空间薄壁结构，机舱内外压差不能过大，所以机舱内的压力不能保持与地面气压相同，而是会随高度增加而减小。在直升机爬升和下降时，机舱内的气压变化较大。静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。地面静脉输液是在一个相对恒定的大气压下进行的，而直升机舱内气压的不稳定性无法满足静脉输液的需要，压力过高则液体输入速度增快，压力过低则可导致液体输入减慢或不滴。

2.2 空间狭小 （1）直升机机舱空间狭小、飞行不稳定、输液器长度较长，当改变伤病员体位或搬运时，容易导致输液器扭曲、变形，严重者可导致输液器从输液袋（瓶）中脱出，致使液体不能顺利输注，并造成污染。（2）机舱内空间有限，空气流通不畅，舱内的空气污染，容易造成静脉液路的感染，不利于治疗。

2.3 机舱内噪音 直升机飞行过程中噪音大，对机组舱内人员的听力造成极大影响，易使伤病员出现焦躁、头痛等症状；医护人员不能与伤病员进行有效沟通[12]，以致伤病员不配合治疗，严重者可引起自行拔管。

3 直升机医学救援中静脉治疗不良事件

3.1 特殊操作环境所致静脉治疗不良事件 （1）静脉炎是静脉治疗最常见的并发症，直升机的机舱是非正压舱，舱内温度直接受到外界环境影响[12,13]。一般来说温度会随着高度的增加而递减，海拔每上升100 m，气温下降0.6 ℃，温度过低导致伤病员血管收缩，血液循环受阻，可导致静脉炎。（2）直升机振动、冲击等特点及在转运过程中搬运或忽然改变伤病员体位可导致穿刺点出血及渗出；穿刺后局部按压、止血不足均可引起穿刺点出血、渗出。（3）输注高浓度、刺激性较强的药物如甘露醇时，由于飞机的不稳定性导致导管脱出血管，可能引起药物渗出，以致局部组织水肿、坏死。（4）直升机转运过程中搬运伤病员及低频振动的环境容易发生贴膜松动、破损，造成穿刺点感染。（5）在直升机飞行过程中，各种原因引起的血液反流，可在导管腔内形成血凝块堵塞导管，或与直升机的振动引起导管扭曲、打折、药物结晶、异物颗粒堵塞有关。（6）直升机飞行的不稳定性及搬运过程中发生伤病员体位突然改变，都可引起导管脱出。（7）直升机的稳定性差，起飞或降落时均有不同程度的颠簸、晃动，严重时可导致输液袋（瓶）从输液架掉落，还可能引起破裂。（8）直升机飞行过程中是一种相对不稳定的状态，护理人员在进行给药、配药的过程中难免会出现针刺伤的事件。

3.2 特殊操作环境下医护人员因素静脉治疗不良事件（1）感染，由于直升机救援物品、设备及人力资源条件有限，救援过程中伤病员输入的溶液或药物制品消毒保存不良，静脉治疗过程中未严格按照无菌操作原则等均可引起感染。（2）空气栓塞，直升机机舱内光线不足，导致输液管内的空气未排尽；导管连接不紧密；拔出近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严；加压输液无人看守，未及时换液体等都可引起空气栓塞。（3）用药错误，由于直升机飞行的过程中，机舱内噪音较大，这直接影响医护交流，为护士准确、迅速执行医嘱带来困难，以致于用药不准确。（4）药物不良反应，直升机应急救援伤病员常用的药物一般为血管活性药物、抗菌药物、电解质药物等。当多种药物同时输注，药物之间因理化性质的不同存在配伍禁忌，容易引发不良反应。资料显示，非单组药物使用序贯静脉滴注时，在莫菲氏管或输液管内也会发生如浑浊、沉淀、变色、结晶、气泡等现象[14]。

3.3 特殊救援环境下伤病员因素静脉治疗不良事件（1）急性肺水肿，直升机救援的伤病员大多为急危重症，短时间输入过多液体或心肺功能不良者可导致急性肺水肿。（2）过敏反应，因人体机能及对药物的敏感度差异，极少数伤病员在用药的过程中会出现过敏反应。

4 直升级医学救援静脉治疗防范对策

4.1 控制机舱内温度 正常环境下，治疗温度应该保持在18～22 ℃[15]，直升机舱内的温度若低于正常环境下的治疗温度，可因冷刺激使伤病员畏缩、缺乏动力、肌肉紧张而产生不安；舱内温度过高会使伤病员神经系统受到抑制，干扰消化和呼吸功能，不利于体温的散发，影响体力恢复[15]。并且舱内温度随着直升机的起落有不同程度的变化，一定程度上影响药物吸收，易引发静脉炎，因此，机舱内保持恒定的温度很有必要。

4.2 保持机舱内空气洁净度 直升机救援伤病员机舱内的清洁度应与救护车伤病员室内空气洁净度达到同等级别。研究表明，救护车伤病员室内空气洁净度达10万级，细菌菌落总数＜1 CFU/(皿·15 min)，满足重症监护作业对车厢卫生学环境的要求，因此严格控制直升机舱内的空气洁净度，可有效减少并发症的发生[16]。

4.3 固定患者、导管及输液架、药液袋（瓶） 直升机飞行的不稳定性及机舱内振动的环境给治疗及转运带来挑战。妥善固定伤病员不仅有利于保证其安全，也有利于医护人员对其进行治疗。治疗及转运过程中，伤病员需持续建立可靠的静脉通路，然而，搬运过程中体位变化易导致静脉穿刺失败、导管异位或脱出等；飞行过程中因颠簸和振动致使输液架、药液袋（瓶）不稳定或滑落，都影响治疗和转运效果，因此使整套输液装置处于一种相对固定的状态非常必要。

4.4 多条静脉通路管理及液路输注通畅 静脉输液是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理将液体输入静脉内[15]。直升机转运危重伤病员，大多数伤病员需要建立多条静脉通路，并频繁给药，为了保证药物输注效率，防止不良事件的发生，需对静脉通路进行相对顺序固定并贴以标识，并在条件允许的情况下优先使用输液泵维持输液袋恒定的压力。

4.5 严格给药护理并掌握输液速度 给药必须按医嘱执行，“三查七对”，注意无菌操作及配伍禁忌，为预防感染，减少药物不良反应，用药前后需冲管；对有心、肺、肾疾病的伤病员及输注高渗、含钾或升压药液的伤病员适当减慢输液速度，以防肺水肿；对严重脱水、心肺功能良好者可适当加快输液速度。

4.6 病情观察 输注药物和给药过程中，密切观察伤病员生命体征，如果出现心脏、呼吸骤停等情况应立即实施抢救；因机舱环境的特殊性易使具有多发伤、严重外伤者产生疼痛、焦躁、不安情绪，不配合治疗，这时应对这类伤病员进行镇静、止痛，以保证治疗效果。

4.7 加强巡视 药液输完前要及时更换输液袋，以防造成空气栓塞；注意观察伤病员穿刺部位有无肿胀、疼痛，导管有无异位、脱出；观察滴入是否通畅，伤病员有无输液反应。

4.8 心理护理 直升机转运伤病员多为急危重伤病员，由于机舱内空间狭小、噪音大、振动等特点[12]，其易产生恐惧、烦躁等情绪，严重时可自行拔管，拒绝治疗。因此为伤病员提供有效的心理护理，显得尤为重要。

总之，由于直升机医学救援缺乏实践经验及数据，针对直升机医学救援中静脉治疗管理的不良事件、危险因素等，采用系统并规范化静脉治疗管理，针对不良事件、危险因素等找出相应的对策，同时提高直升机救援质量及效果是一个值得深入研究的课题。

[1]张亚丽.美国空中医疗救援的发展与现状[J].中国应急救援 , 2015（3）: 52-54.

[2]Standards for flight nursing practice [EB/OL]. [2011-06-05]（2014-09-26）. http//www. flightnursesaustralia. org.

[3]Renee S. Air and surface patient transport: patient transport principle practice [J]. Accid Emerg Nurs, 2003,11（4）: 245.

[4]Mashiko K, Matsumoto H, Hara Y. Realising the potential:challenges and opportunities for HEMS in Japan [J]. Air Rescue Mag, 2013, 3（2）: 124-126.

[5]潘奕婷, 彭碧波, 刘 超. 中国医疗救护飞机建设浅析[J].中华灾害救援医学, 2014, 2（12）: 703-705. DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2014.12.013.

[6]化 楠, 杨丽凤, 岳茂兴, 等. 首次载人航天航天员在医疗救护直升机内的护理特点及措施[J]. 解放军护理杂志 , 2005, 22（2）: 91-92. DOI: 10.3969/j.issn.1008-99 93.2005.02.051.

[7]陈梅娇, 吴乐燕. 军用直升机分流后送大批特重型烧伤伤员的护理探讨[J]. 东南国防医药, 2006, 8（1）:56-57. DOI: 10.3969/j.issn.1672-271X.2006.01.040.

[8]芦志英, 刘国强, 康亚平, 等. 构建直升机空中急救体系下护理管理模式的探索[J]. 世界最新医学信息文摘,2015, 15（32）: 210. DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.201 5.32.188.

[9]Giannakopoulos G F, Bloemers F W, Lubbers W D,et al. Criteria for cancelling helicopter emergency medical services (HEMS) dispatches [J]. Emerg Med J, 2012, 29（7）: 582-586. DOI: 10.1136/emj.2011.112896.

[10]Crowe R P, Levine R, Bentley M A. Prehospital helicopter air ambulances part1: access, protocols, and utilization[J]. Air Med J, 2015, 34（6）: 333-336. DOI: 10.1016/j.amj.2015.06.004.

[11]Wigman L D, Esther M M, Schipper I B,et al.Traumarelated dispatch criteria for helicopter emergency medica service sineurope [J]. Injury, 2011, 42（5）: 525-533. DOI:10.1016/j.injury.2010.03.015.

[12]林 燕. 噪声环境对直升机飞行人员的影响及防护[J].中国疗养医学 , 2011, 20（6）: 503. DOI: 10.3969/j.issn.1005-619X.2011.06.018.

[13]常耀明, 李金声. 航空航天医学全书[M]. 西安: 第四军医大学出社, 2013: 100.

[14]王 颖. 头孢唑林与万古霉素治疗非甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的疗效比较[J]. 中国医院药学杂志,2013, 33（14）: 1169-1171.

[15]李小寒, 尚少梅. 基础护理学 [M]. 5版. 北京： 人民卫生出版社, 2012: 120-124.

[16]刘亚军, 吴太虎, 宋振兴, 等. 重症监护型救护车空气净化系统设计与防护效果评价[J]. 军事医学, 2016,40（9）: 738-741. DOI: 10.7644/j.issn.1674-9960.2016.09.011.