快速康复外科护理在胃肠道术后应用的研究进展

李志静

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是一种称之为快速康复外科护理的理念，是指在术前、术中及术后应用各种已被证实有效的技术以减少患者手术应激及术后并发症，加速其术后快速康复，缩短出院时间的护理技术，且已在欧洲的一些国家得以推广。FTS是一系列有效的护理措施组合而产生的协同结果，旨在实现“1+1＞2”，目前FTS护理技术已广泛在临床应用，如围术期患者的营养支持治疗、不常规应用微创手术治疗、胃肠管减压、生长激素、重视氧气供给等[1]。胃肠道手术患者术后的快速康复一直是研究的热点，目前在国外备受推崇，据报道，FTS护理可有效改善外科患者预后，显著加速术后康复进程，然而该技术在我国尚处于初步应用阶段[2]。现笔者就FTS护理在胃肠道术后的应用进展作一综述。

1 术前护理

1.1 患者教育 大约80%的胃肠道手术患者会在术前产生心理焦虑，患者常因术前的不良心理因素导致难以良好配合手术[3]，因此，充分的术前教育有利于手术的实施及患者康复，主要包括：（1）尽可能详细地告知患者关于此次手术的过程，以及疾病的诊断、预后、手术治疗效果、风险及并发症等[4]；（2）尽可能在医患沟通期间清楚地告知患者和家属术后康复的各个阶段，包括各个阶段可能需要的治疗护理时间，以及术后促进康复的各种治疗措施及护理方法。研究显示通过术前教育可减少患者的焦虑及疼痛，如围术期的治疗护理措施不再常规行胃肠道准备、术前2 h口服用碳水化合物、出院时间可能提前等[5]，这些异于平常的手术技术差异尽可能向患者及家属介绍，并取得其积极配合。

1.2 术前肠道准备 机械性灌肠通常被认为是预防术后感染并发症的重要手段，其基本上采用3d准备法作为传统的术前肠道准备，但是由于该技术具有时间长、操作繁琐等缺点，会导致患者对其产生厌烦，从而影响术后；而另一种传统的术前1 d全肠道灌洗法也会增加患者痛苦，因此，随着医学模式的不断完善与发展，传统的治疗方法机械性灌肠的作用逐渐开始受到国内外专家的质疑[6]。国外研究指出术前机械性灌肠不仅可导致患者出现头晕、恶心等不适症状，还会造成患者术前脱水、术中麻醉出现低血压及术后肠道水肿的风险[7]。因此，FTS护理主张不进行机械性肠道准备，其强调在满足手术需求的前提下，采用场内营养制剂替代传统饮食的技术进行肠道准备。目前较为常用的方式是术前3 d给予肠内营养制剂替代饮食，术前1 d给予复方聚乙二醇电解质散等泻剂替代传统的清洁灌肠[8]。研究表明进行与不进行机械性灌肠的患者在吻合口漏及伤口感染率等方面无显著差异[9]。如患者属于高龄或者营养不良等特殊群体，应通过营养支持、使用促合成药（如氧甲氢龙、胰岛素等）等方式增加组织的合成。

1.3 手术准备 在进行胃肠道手术前，护士负责检查各种手术器械是否完好和齐全，如手术间的电源、温控系统、手术床等设备是否能够正常运转，以及手术所需的物品及仪器是否到位[7-9]。在麻醉诱导前调试好负压吸引装备，并检查吸痰管、生理盐水等物品是否准备就绪，做好配合医师的准备。

2 术中护理

2.1 温度调节 由于术中低温液体对腹腔的冲洗、术中低温液体或血浆输注等均可影响患者的体温，并且手术室的温度通常比较低，患者体表的裸露，加之麻醉致体温调节机制紊乱等，极易导致患者机体散热过多。据文献[10]报道，若体温较低可引起患者机体产生应激反应，从而极易造成其肝代谢率降低、心脏骤停，以及出血量、术后切口感染率的增加，凝血功能及免疫功能的下降，从而影响患者预后。然而，若术后对患者实行复温，可能会影响其凝血机制及白细胞功能，并增加心血管负担[11]。因此，患者的术中保温极其重要，FTS护理中的一个重要环节是维持术中患者的正常体温。术前护士将手术室温度控制在约25 ℃，湿度为50%～60%，行输液、输血等操作前使用加温器，将手术要用的液体、库血进行适当加温，例如腹腔冲洗液可加温至约37 ℃再使用，防止凝血酶活性降低，从而引发手术创面出血量增多等并发症[12]。对于老年、小儿及危重症患者这类特殊群体，应尽量减少其暴露时间及暴露面积，采用保温毯等保暖设施覆盖患者体表，并着重注意患者头部及下肢的温度，随时监测其体温变化[13,14]。

2.2 液体护理 理论上行胃肠手术时为了维持患者重要组织器官的血流灌注需采取大量补液措施。但是，从FST理念来说，任何措施过量都是不适宜的，因此对于术中的输液量也应适当控制[15]，即术前以非机械性肠道准备、肠内营养、缩短禁食时间等措施为基础，从而减少术中补液量，降低因补液量过多造成的患者胃肠功能减退及术后恢复缓慢[16]。据文献[2]报道，若术中输入过多含钠液体，可致术后肠麻痹时间延长，因此，FTS护理的理念可适用于胃肠手术，提倡术中行适当补液，输入量为0.5～1.0 L。Wichmann等[17]发现采用控制性补液组患者术后并发症的发生率明显低于正常对照组。

2.3 优化麻醉及静脉通道护理 全身麻醉（简称全麻）与硬膜外麻醉是护理手术所主要提倡的技术，通常是采用持续硬膜外麻醉、患者自控止痛及使用非阿片类止痛药等止痛技术。若手术尽量采取全麻，且使用起效快、作用时间短的麻醉剂，如七氟醚、地氟烷，以及短效的阿片类药物，如瑞芬太尼等，从而保证患者在全麻后能快速清醒，有利于术后早期活动。然而术中采取局部麻醉（简称局麻）也有一定的优势，如有利于保护肺功能，减少心血管负担及肠麻痹等，然而局麻对炎性反应的抑制作用不大。值得注意的是，使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理技术是使用血管收缩药。而在静脉通道的护理方面，尽可能选择以上肢静脉为主的术中静脉通道，这样有利于观察，并且对术后下地活动、固定等无明显不良影响。术中麻醉药物及输血选择外周静脉，避免中心静脉，防止药物直接作用于心脏而产生严重不良反应，必要时可同时开放2条静脉通道，保证患者术中输液、输血的需要[18]。

3 术后护理

3.1 镇痛护理 镇痛和采用舒适的体位可有效缓解由手术疼痛引起的应激反应，以减轻患者术后痛苦。研究报道患者自控止痛对术后疼痛及不适具有一定的效果[19]。Block等[20]发现，患者术中硬膜外麻醉继续留置至术后48～72 h能提供最佳的术后镇痛效果，既可缓解患者疼痛，又可在一定程度上降低患者术后应激反应；然而，值得注意的是，有研究提倡使用COX-Ⅱ抑制剂或非甾体类消炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDS）代替阿片类镇痛药物用于术后置管拔除后仍不适者，减少阿片类药物的使用，以利于减少术后恶心、呕吐的发生[21]。在术后，护士可根据患者的面部表情、自述疼痛情况等，实施适当止疼措施。

3.2 早期活动及进食 肠麻痹作为术后肠道休息、胃肠减压等有效措施，通常是困扰患者术后早期进食的重要原因之一。FTS护理提倡术后6 h起开始给患者进水及补充肠内营养，以维持肠黏膜功能，减少术后感染并发症；在有效镇痛和不放置引流管，以及尽量减少留置管道的情况下，鼓励患者早期下床活动，如术后6 h进行床上活动、术后1 d可在病房内轻微活动，但活动需循序渐进[22]。加之，患者术后长期卧床易诱发肺部感染并导致静脉血栓的形成，影响术后恢复[23]。FTS护理理念鼓励患者术后早期就恢复饮食，并鼓励其积极下床活动，因为在禁食状态下，胃肠蠕动会有所下降，而进食状态下会增加胃肠蠕动。因此，应该根据每个患者的具体恢复情况及时制订饮食及康复计划。同时也可使用药物恢复，例如使用5-羟色胺受体拮抗剂、达呱啶醇、地塞米松等。总之，多途径、适当的控制比单一药物更加有效[24]。

综上所述，FTS护理通过融入手术的各个环节，从术前教育、术中液体护理、术后镇痛护理等方面照顾患者，缩短其住院时间，减少术后并发症。目前FTS护理在胃肠外科中应用的有效性和安全性已得到循证医学的支持。然而，结肠术后一些常见的并发症通常出现在术后7 d左右[25]，因此FTS护理不应仅局限于术前、术中和术后，还应建立完善的患者随访机制，为患者提供科学的指导及安全的院外治疗。总之，与传统的护理模式相比，FTS护理理念更加人性化，从心理和生理上更加贴近患者的需要，体现了现代化以人为本的医疗护理理念，值得临床推广。

[1]万卫红, 唐浪娟, 岳丽春, 等. 快速康复外科在腹腔镜膀胱全切术围手术期中的应用[J]. 护理实践与研究,2016（3）: 60-62. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9676.2016.0 3.024.

[2]薛 梅, 赵 岳 , 程 蕊, 等 . 老年冠状动脉旁路移植围术期快速康复外科管理[J]. 中国全科医学, 2016, 19（14）: 1672-1675. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.1 4.014.

[3]吴琳珊, 张培丽, 麦爱君, 等. 快速康复外科在乳腺癌患者围手术期应用疗效的Meta分析[J]. 中国现代手术学杂志 , 2016（2）: 96-101. DOI: 10.16260/j.cnki.1009-2188.2016.02.006.

[4]Klafta J M, Roizen M F. Current understanding of patients'attitudes toward and preparation for anesthesia: a review [J].Anesth Analg, 1996, 83（6）: 1314-1321.

[5]杨林东, 王向东, 李 芹, 等. 快速康复外科对老年结直肠癌患者术后谵妄的影响[J]. 中国现代普通外科进展 , 2016, 19（4）: 313-315. DOI: 10.3969/j.issn.1009-99 05.2016.04.017.

[6]庞立阳, 马智慧, 马烨华, 等. 快速康复外科理念在胃癌D2根治术围手术期的应用[J]. 中国肿瘤临床与康复 , 2016（8）: 988-991. DOI: 10.13455/j.cnki.cjcor.2016.08.27.

[7]Slim K, Vieaut E, Panis Y,et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation [J]. Br J Surg, 2004,91（9）: 1125-1130. DOI: 10.1002/bjs.4651.

[8]马月仙, 马秀梅, 刘丽萍, 等. 快速康复外科理念在老年患者围术期腹腔镜胆囊切除手术中的应用[J]. 中国老年学杂志, 2015（4）: 984-986. DOI: 10.3969/j.issn.10 05-9202.2015.04.055.

[9]韩 刚, 龚航军, 王以东, 等. 快速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用及对营养指标的影响[J].腹腔镜外科杂志, 2015, 25（3）: 175-178. DOI: 10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2015.03.175.

[10]何剑颖, 徐青青, 杨新光. 快速康复外科对老年腹腔镜手术患者感染的影响[J]. 中华医院感染学杂志, 2015（10）: 2300-2302. DOI: 10.11816/cn.ni.2015-150450.

[11]Soop M, Carlson G L, Hopkinson J,et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic response to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol [J]. Br J Surg, 2004, 91（9）:1138-1145. DOI: 10.1002/bjs.4642.

[12]汪小万, 赵中伟, 王文卿, 等. 快速康复外科理念在开腹胆总管探查术中的应用研究[J].肝胆外科杂志,2015, 23（2）: 141-144.

[13]郑惊雷, 王在国, 游志坚, 等. 快速康复外科在肝癌围手术期的应用研究[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2015, 7（5）:273-277. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.001.

[14]梁显军, 章周梁, 郭 帅, 等. 快速康复外科联合微创手术在老年大肠癌患者中的短期效果分析[J]. 中国内镜杂志 , 2016, 22（2）: 65-69. DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.016.

[15]马雪玲, 王玉珏. 结直肠癌快速康复外科护理的现状和进展[J]. 护士进修杂志, 2016, 31（16）: 1463-1465.DOI: 10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.009.

[16]刘思奇, 蒋红梅. 快速康复外科在妇产科围术期护理中的应用进展[J]. 解放军护理杂志, 2016, 33（9）: 49-53. DOI: 10.3969/j.issn.1008-9993.2016.09.012.

[17]Wichmann M W, Eben R, Angele M K,et al. Fast-track rehabilitation in elective colorectal surgery [J]. ANZ J Surg, 2007, 77（7）: 502-507. DOI: 10.1111/j.1445-2197.2007.04138.x.

[18]张 建, 卢 林, 康立新. 快速康复外科理念在髋膝关节置换术中的初步应用[J]. 中国矫形外科杂志, 2016,24（14）: 1269-1273. DOI: 10.3977/j.issn.1005-8478.20 16.14.05.

[19]吴 茜, 马晶晶, 陈静娟, 等. 多学科协作快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用[J]. 护理管理杂志,2015, 15（11）: 800-802.

[20]Block B M, Liu S S, Rowlingson A J,et al. Effcacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis [J].JAMA, 2003, 290（18）: 2455-2463. DOI: 10.1001/jama.290.18.2455.

[21]Nisanevich V, Felsenstein I, Almongy G,et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery [J]. Anesthesiology, 2005, 103（1）:25-32.

[22]Hudcova J, McNicol E, Quah C,et al. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2006,6（4）: 3348. DOI: 10.1002/14651858.CD003348.pub2.

[23]吴 茜, 陈静娟, 沈蓉蓉, 等. 多学科合作快速康复外科模式中护理的作用[J]. 中国护理管理, 2014, 14（2）:215-218. DOI: 10.3969/j.issn.1672-1756.2014.02.036.

[24]林雪梅, 全小明, 庞秀霏, 等. 快速康复外科理念在胃癌根治术后护理中的应用[J]. 护理研究, 2015（5）:543-546. DOI: 10.3969/j.issn.10096493.2015.05.010.

[25]樊献军, 谭黄业, 肖咏梅, 等. 快速康复外科理念在腹部创伤围术期的应用[J]. 解放军医学杂志, 2016, 41（1）: 41-45. DOI: 10.11855/j.issn.0577-7402.2016.01.09.