快速解剖标测方式构建肺静脉对环肺静脉电隔离术中主要质量指标的影响

王劲风 蔚有权 汪祥海 曹 蘅 杨 浩

环肺静脉电隔离术(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)是心房颤动导管消融的基础[1]，术中准确了解肺静脉解剖、肺静脉开口位置以及与左心房的关系对于成功消融非常重要。目前，国内大部术者采用逆行非选择性肺静脉造影法，取不同投照体位展示肺静脉位置和开口大小,确定消融线上下和前后缘[2]，而Carto 3具备的快速解剖标测模块(fast anatomical mapping，FAM)是一种新型标测技术，可以快速构建左心房模型及肺静脉解剖结构。本研究旨在探讨2种肺静脉构建方式在CPVI中的差异性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 快速解剖标测组收集2016 年2月至2016年10月在皖南医学院弋矶山医院心内科接受导管消融治疗的30例房颤患者，其中，男性19例，女性11例，平均年龄(64.30±9.05)岁。非选择性肺静脉造影组为既往行房颤消融术的30例患者，其中，男性13例，女性17例，平均年龄(58.23±9.37)岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术步骤、技术使用(肺静脉造影除外)、器械选择、电生理导管室设备及支持条件等均相同。所有患者完善相关检查，术前行食道超声检查，排除风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、左心房血栓。术前3天停用华法林，改用低分子肝素4 000 U皮下注射(每12小时1次),手术当天停用1次。术前禁食6 h。

1.2 消融过程 利多卡因局麻后穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，锁骨下静脉途径放置10极冠状窦电极，股静脉途径放置2根 Swartz鞘至上腔静脉，右前斜45°体位下2次穿刺房间隔后，静脉推注普通肝素(80～100 U/kg)，监测凝血酶原活化时间(activated coagulation time,ACT)并维持在250～300 s。经Swartz 鞘将冷盐水灌注导管、普通环状电极或Lasso SAS环状电极送至左心房，快速解剖标测组不进行肺静脉造影，直接利用Lasso SAS构建左心房模型、左右肺静脉及左心耳解剖结构。非选择性肺静脉造影组左前斜45°及右前斜30°体位下行左、右侧肺静脉逆行造影，清晰显示肺静脉开口，冷盐水导管采用点对点模式构建左心房三维解剖图。

消融径线确定：①快速解剖标测组：直接利用Lasso SAS构建的左心房及肺静脉解剖图，结合消融导管头端局部电图及消融导管特殊移动(如滑出及跌落感)方式确定消融径线；②非选择性肺静脉造影组：结合X线影像、左心房三维模型、消融导管头端局部电图确定肺静脉开口，制定消融径线。设置后壁消融功率为25 W，其他部位消融功率为30～35 W，逐点消融20～25 s，冷盐水泵速17 mL/min。消融过程中，静脉持续给予芬太尼止痛,必要时联合应用咪达唑仑。所有消融患者术中均无严重并发症出现。预定消融径线外消融点数定义：沿预定消融径线完成肺静脉隔离后，若未达到左心房与所有肺静脉的电学隔离，于该消融径线偏心房侧或偏肺静脉侧所做消融之点数。

消融终点：消融完成后，将环状电极分别置入左右肺静脉，观察所有肺静脉电位情况，行上腔静脉、左心耳及左右肺静脉内起搏，判断肺静脉是否达到传入、传出阻滞。

2 结果

快速解剖标测组与非选择性肺静脉造影组在所有患者CPVI中总手术时间、X线曝光时间、预定消融径线外消融点数差异均有统计学意义(P<0.05)，肺静脉隔离率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者相关指标比较

组别例数手术时间(min)X线曝光时间(min)肺静脉隔离率[例(%)]预定消融径线外消融点数(个)快速解剖标测组30122．34±13．8216．18±4．2629(96．67)3±1非选择性肺静脉造影组30180．19±12．5645．64±6．4828(93．33)16±4t/χ2值16．96720．8070．00017．269P值<0．001<0．0011．000<0．001

3 讨论

心房颤动是一种较为常见的心律失常，中国30～85岁的居民房颤患病率为0.77%,60岁以上男、女人群患病率分别为1.83%与1.92%,其中，80岁以上人群患病率为7.5%以上[3]。心房颤动的发病机制主要在于肺静脉触发以及左心房基质的改变[4]。目前，治疗分为药物治疗和导管消融2大类，目前的认识和治疗建议均将药物治疗无效的阵发性房颤患者行导管消融推荐级别提高到I级，导管消融由此成为房颤治疗的一线方案[5-6]。中国目前有近1 000万房颤患者，仅有不到2%患者接受了导管消融治疗，房颤导管消融还面临很多挑战，如手术学习曲线长、传统手术方法建模及肺静脉定口困难、手术风险高及X线对医患双方造成的损害等。环肺静脉隔离术是房颤导管消融术式的基础，在CPVI术中，能否实现肺静脉隔离的关键是准确的肺静脉定口[7-8]。既往肺静脉定口的依据是肺静脉造影、心房三维模型、肺静脉局部电图、X线透视及导管特殊滑落感，而点对点方式构建的左心房模型高度依赖术中经验，初学者往往出现左心房构建不饱满，缺失特殊结构，与实际心房存在差异，从而导致肺静脉定口困难，增加消融难度。肺静脉造影是其中相对较为客观、精确且方便的定位依据。因此，在传统的房颤导管消融中，利用肺静脉造影确定肺静脉开口的位置就显得尤为重要[9]。

随着标测技术的不断发展，强生公司推出的FAM技术很好的解决了左心房及肺静脉定口困难的问题，采用磁场与电场的复合标测技术，能快速实时精细建模、多腔建图，能补偿患者移位及心电信号质量，并进一步降低X线辐射程度[10]。利用FAM构建的左心房模型，能够充分展示局部解剖细节(肺静脉前庭、嵴部、顶部等)，使术者能在三维解剖指导下直观的进行肺静脉隔离，形象地展示导管到位和贴靠情况，很大程度上降低了手术的难度，提高了消融效率。本研究在统一术式、统一技术条件、对等患者条件的背景下，对比研究FAM和肺静脉造影对房颤患者环肺静脉隔离术中主要质量控制指标的影响。从结果看，快速解剖标测组减少了总手术时间，降低了预定消融径线外的消融点数，降低X线曝光时间，不影响肺静脉隔离率。

本研究发现，采用FAM技术所建左心房模型往往偏大(尤其左心房后壁)，部分患者嵴部精细结构显示不清。查阅相关文献及术中不断改进技术后发现，最主要的原因是由于呼吸、导管张力及同一部位反复多次建模等造成。目前，国内主流的房颤消融术式都不是在全麻气管插管辅助高频通气下进行，在紧张、疼痛或镇静药物使用时都会使患者产生呼吸不均一，从而导致模型偏大。本研究解决模型偏大的技巧主要有：①充分与患者沟通，解释手术过程，消除患者对消融术的恐惧和不安，使其做到平稳呼吸，术中充分镇痛，必要时联合使用芬太尼、咪达唑仑；②建模前必须开启呼吸门控，呼吸训练时嘱患者如常平稳呼吸，宁可重复呼吸训练，也切忌嘱患者深呼吸；③建模和手术过程中尽量保持平稳呼吸，左心房后壁建模可适当加快速度，同一空间避免导管重复操作。④建模的过程中手法要轻柔，尽量避免用力贴靠、反复贴靠，使电极与心房内膜面以较低的张力接触。上述这些简单的操作技巧有助于应用FAM建立真实的左心房-肺静脉三维电解剖图。

FAM构建肺静脉对环肺静脉隔离术的主要术中质量指标都产生重要影响，具有缩短总手术时间、消融补点数少、减低X线曝光时间，肺静脉隔离率不降低，几乎无学习曲线等优点，能显著提升手术质量，可能是未来房颤导管消融的主流选择。

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