肠结核并发急性消化道穿孔的诊治分析
2018-02-02陶红光李红春钱福永谢卓朝张香梅
赵 东 陶红光 李红春 宗 华 钱福永 谢卓朝 张香梅
肠结核并发急性消化道穿孔临床上少见,具有起病急、病情重,治疗方法与一般的急性消化道穿孔不同等特点。本研究对11例肠结核并发急性消化道穿孔患者的临床资料进行回顾性分析,旨在总结其临床特点与诊治方法,提高医务人员对肠结核并发的急性消化道穿孔的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年1月至2016年1月深圳市第三人民医院收治的11例肠结核并发急性消化道穿孔患者的临床资料,包括病历资料、术前检查、手术记录及病理检查等。纳入标准:术后病理检查结果是肠结核,符合急性消化道穿孔的临床诊断标准[1]。其中,男性10例,女性1例,年龄26~61岁。既往均有继发性肺结核病史,均进行规律的抗结核治疗。其中,肺结核病史2年者4例,1年者5例,半年者1例,2个月者1例,痰涂片查抗酸杆菌均呈阴性。患者体格均消瘦,营养较差,其中有2位为获得性免疫缺陷综合症(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)患者,均未行抗病毒治疗。11例患者术前临床诊断为急性消化道穿孔,其中有3例明确诊断为急性肠结核穿孔(发病前有肠镜活检后的肠结核病理结果)。
1.2 辅助检查与治疗方法 所有患者入院后常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图及腹部立位平片检查。对于病情复杂的患者,根据具体情况选择超声、CT或MRI等检查。11例患者均急诊行剖腹探查术。
2 结果
2.1 临床表现 患者发病时剧烈腹痛,强迫体位,有明显腹膜炎体征。本组病例中有弥漫性腹膜炎者9例,局限性腹膜炎者2例,前者中有1例AIDS的患者术前已发生感染性休克。
2.2 影像学检查 所有患者腹部立位平片检查结果均提示膈下游离气体。3例进行腹部CT检查,提示肠管局部增厚,肠系膜水肿,肠间积液。详见图1。
图1 腹部立位平片示膈下游离气体(箭头所指处)
2.3 手术所见 11例患者均行剖腹探查术,术中均证实为小肠溃疡穿孔,溃疡与小肠长轴垂直,且穿孔均发生在回肠,穿孔处肠管局部均增厚狭窄,伴有近端肠管扩张者4例,无明显扩张者7例;单一穿孔者6例,多处穿孔者5例(最多者有5处穿孔);术中切除肠管最长者约150 cm(该患者合并有小肠内瘘),最短者约3.0 cm。合并小肠内瘘者2例,伴有回盲部及横结肠表面粟粒样结节表现者5例。详见图2、3。
图2 多发肠结核溃疡穿孔,溃疡长轴与小肠长轴垂直(箭头所指处)
图3 术中发现回盲部肠管表面布满粟粒样结节(箭头所指处)
2.4 手术方法 本组病例术中均将穿孔所在的肠管切除,多处穿孔者采用分段切除肠管,并行肠肠吻合术,回肠造瘘者3例。对于尚未穿孔的结核病变,采用浆肌层缝合包埋;对于合并肠内瘘者,一并将内瘘切除。
2.5 术后治疗方法及并发症 术后11例患者均进行规律的抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺治疗3个月,之后使用异烟肼、利福平及乙胺丁醇维持治疗9~15个月),同时给予营养支持、抗感染(兼顾G-菌和厌氧菌)等,患者恢复顺利。术后切口感染3例,经换药处理后,伤口逐渐愈合。所有病例均未出现吻合口漏,无围手术期死亡病例。
2.6 病理检查结果 术后病理检查均证实为肠结核溃疡穿孔。光学显微镜下表现为肠壁全层的慢性炎症、溃疡较深、肠壁或肠淋巴结干酪样坏死、黏膜下层闭锁及黏膜肌层破坏,并可见结核样结节,抗酸染色阳性。
2.7 随访 通过电话及门诊的方式随访1~5年,无失访病例,目前,11例患者均生存良好。
3 讨论
近年来,随着耐药性肺结核的出现及其治疗难度的增大,有关肺外结核,尤其是肠结核的报道逐年增加[2-4]。肠结核是肺外结核中较常见的一种,好发于回肠尤其是回盲部。本研究11例患者穿孔均发生于回肠,可能与局部淋巴组织丰富有关。
根据病理形态学特征,肠结核可分为溃疡型、增殖型和混合型,其中以溃疡型多见。本研究11例患者均为肠结核溃疡穿孔,且溃疡长径与肠管的长轴垂直,主要是因为结核杆菌侵入肠壁淋巴组织,形成结核结节,结节逐渐融合发生干酪样坏死,破溃后形成溃疡,当溃疡波及肠壁全层时,即可发生肠穿孔。部分患者溃疡愈合后,局部瘢痕形成及纤维收缩可导致肠腔狭窄;部分患者肠浆膜面可见色粟粒状结核结节。本研究中,穿孔处肠管局部均明显增厚,其中,有4例患者伴有近端肠管扩张,5例回盲部及横结肠浆膜面可见粟粒样结节。
临床上,肠结核有时很难与溃疡性结肠炎、Crohn病、肠道肿瘤相鉴别[5-7],肠镜下活检是诊断肠结核的可靠方法[8]。然而,肠结核并发急性消化道穿孔患者,常起病急、病情重,术前及时明确诊断较困难。有学者[9]认为,小肠CT对肠结核的诊断有一定帮助,但是,其可靠性有待进一步临床验证。本研究有3例患者进行了腹部CT检查,但报告均未能说明是肠结核穿孔。11例患者中,根据病史(肺结核、肠结核)、临床表现和影像学资料综合分析,仅有3例术前明确诊断为肠结核并发急性消化道穿孔。因此,对于既往有肺结核或肠结核病史的患者,突然出现剧烈腹痛,且伴有明显腹膜炎体征,需考虑急性肠结核穿孔可能。
肠结核并发急性消化道穿孔的治疗方法,主要是病变肠管的切除、消化道的重建及腹腔冲洗、引流,不建议单纯进行穿孔肠管的局部缝合修补[10-11]。本研究所有病例均进行病变肠管切除,并行肠肠吻合,对于尚未穿孔的病变肠管给予浆肌层缝合包埋,预防穿孔;有3例患者因腹腔污染严重,肠壁水肿明显,术中进行了回肠造瘘术。有文献[12]报道,回肠造瘘术可有效预防吻合口漏的发生,降低死亡率。术后所有患者均接受规律的抗结核治疗及营养支持治疗[13],未出现围手术期死亡病例。
综上所述,肠结核并发急性消化道穿孔在临床上少见,但是起病急、病情重,术前明确诊断比较困难。结合病史、临床表现及必要的辅助检查,有助于提高诊断的正确性。手术切除病变肠管及消化道重建是主要治疗手段,术后规律抗结核治疗和营养支持是治疗成功的保障。
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