慢性咳嗽的中医治疗

2018-02-01孙攀博毛武建杨玉萍

实用中西医结合临床 2018年2期

孙攀博　毛武建　杨玉萍

（1江西中医药大学2015级研究生　南昌　330006；2江西省中医药大学附属医院　南昌330006）

慢性咳嗽[1]临床常表现为频繁剧烈的咳嗽，患者对外界刺激敏感，油烟味、冷空气刺激均易引发咳嗽。慢性咳嗽患者在呼吸内科专家门诊中比例占到了近10%，多数患者被简单地诊断为急/慢性支气管炎，采用抗生素及止咳化痰治疗，疗效欠佳，咳嗽得不到有效缓解，严重影响患者的正常工作生活。目前，西医治疗慢性咳嗽的流程主要为先采用诊断性检查，如胸部X线或CT排除胸腔肺部疾病、鼻窦X线或CT检查排除慢性鼻炎或鼻窦炎、支气管激发试验排除哮喘、诱导痰检查排除嗜酸性支气管炎和24 h食管下端pH值检测排除胃食道反流等，通过病史及诊断性检查结果确定导致顽固咳嗽的病因。这样虽然对慢性咳嗽规范诊治起到了重要的指导作用，但是诊治过程过度依赖诊断性检查，花费高，时间长，而各地区医疗条件参差不齐，一些检查在许多医院无法开展。中医药对慢性咳嗽的治疗有一定的优势，本文就近年来中医治疗慢性咳嗽的文献进行了综述。现报告如下：

1　中医对咳嗽的认识

自古就有“诸病易治，咳嗽难医”的说法，这是因为咳嗽病因众多，关乎五脏六腑，治疗也不仅局限于肺。《素问·咳论》早已指出，咳嗽初起可因肾、肝、脾、心、胃、中上焦起病，治疗应注重辨证，明确病因。近代基本遵循张景岳的辨证思路，主要将咳嗽分为外感和内伤两类，临床治疗首先辨外感与内伤。慢性咳嗽在中医学中无对应病名，一般称之为“久咳”或“顽咳”，该病病程久，病因多而复杂，若单纯从肺论治疗效并不理想。部分医家认为慢性咳嗽在中医中属“燥咳”范畴，治以清燥润肺滋阴之品，然疗效也不佳。洪广祥[2]认为慢性咳嗽病程长，可归属于内伤咳嗽范畴，但咳嗽病因病机复杂，仅以外感和内伤分类来界定咳嗽的全部症候是不够的。

2　中医治疗慢性咳嗽

2.1辨证分型论治晁恩祥[3]认为慢性咳嗽如咳嗽变异型哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）和感冒后咳嗽长期不停者均有风咳之表现，如阵发型呛咳、突发急咳、咽痒等。这类咳嗽具有风症的特点，符合风性善行数变和风性挛急等理论。对于此类咳嗽，晁恩祥选择疏风宣肺止咳之法，用药多以麻黄、苏叶、苏子、荆芥、蝉蜕、五味子等为主。他还研发了治疗CVA的新药—苏黄止咳胶囊，Ⅱ期临床试验试验组临床显效率为47.7%，总有效率达86.2%；对照组总有效率为71.6%。Ⅲ期临床试验试验组临床显效率达61.2%，总有效率90.3%；对照组总有效率72.5%。洪广祥[4]认为慢性咳嗽病因病机复杂，临床治疗存在一定的难度，起病不仅涉及呼吸系统，还涉及鼻、咽喉及消化系统。洪老认为气机失调是慢性咳嗽发生的重要因素，主要与肺、胃、肝三者气机失调相关。三脏气机失调可由外感六淫、情志等因素诱发。他通过多年的探究，结合现代医学的病因分析，采用辨病与辨证相结合的方法，将慢性咳嗽分为痰滞咽喉证、胃逆侮肺证、寒邪客肺证和湿热郁肺证。洪老认为因鼻咽部疾病出现鼻后、咽喉分泌物增多而导致的咳嗽可归属为痰滞咽喉证，这类咳嗽主要见发作性持续性咳嗽、咽痒和咽部异物梗阻感，治当以调气机、利咽窍、止咳。自拟经验方清咽利窍汤：荆芥、薄荷、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、苏叶、桃仁、百部、射干、辛夷花、苍耳子、生甘草。洪老将胃食管反流病导致的咳嗽归属为胃逆侮肺证，这类咳嗽主要与进食相关，临床可见胃食管反流疾病相关表现。治以和胃降逆、调畅气机，主方为旋覆代赭汤。寒邪客肺证类似咳嗽变异型哮喘而致的慢性咳嗽，此类患者多为气阳不足体质，卫外功能下降，易受外感和外界因素刺激而致咳嗽，遇寒冷或刺激性气味多诱发加重咳嗽，治疗应坚持标本同治。治以温肺散寒、宣肺止咳。用经验方温肺煎：生麻黄、细辛、生姜、紫苑、款冬花、矮地茶、天浆壳。待病情基本缓解可服用补中益气汤以提高免疫力，减少发作。确诊为嗜酸粒细胞性支气管炎者，临床多为湿热郁肺证，多见咳嗽伴少许黏痰，可有胸闷，咽喉呼吸道作痒，易见口黏腻，大便软或不爽，舌苔黄白厚腻，治以清湿热、宣肺气为主。吴银根[5]治疗初诊慢性咳嗽主要以痰为辨治要点，笔者认为水饮聚而为痰，主要以燥湿化痰为法，选药多用化痰健脾燥湿之品。如见黄痰、绿痰则选用蒲公英、黄芩、鱼腥草、栀子、紫草、水牛角等清热药。他认为慢性咳嗽久咳久病易致机体邪实正虚，在祛邪的过程中应注重扶益正气，无痰者补肺肾之阴，有痰者补肺脾之气，使水饮不聚为痰。临证时应重视患者舌脉，面色。面色淡白无华者应注重补益脾气，面色泛红虚热者应重视养肺阴；病久气短者应重视补肾阳、肾气。他认为现代医学提出慢性咳嗽的病因如鼻炎、鼻窦炎、过敏、哮喘、胃食管反流等与《内经》提出的的咳嗽病因“非独肺也”有异曲同工之妙。吴银根在治疗病因明确的慢性咳嗽时，如以鼻炎后滴漏为主要病因的，常选用宣通鼻窍之药，如苍耳子、辛夷等；如流清涕者，则常加用温阳药如附片、桂枝等；流黄涕者加用黄芩、黄连等清热药；在治疗慢性咽炎导致的慢性咳嗽时，常用养阴利咽剂进行治疗，效果甚佳；他认为胃食管反流导致的顽固性咳嗽可辨证为肺胃之气上逆，常用旋覆代赭汤、温胆汤、半夏泄心汤等方再加肃肺化痰之药治疗，总的原则为顺气和胃。左凤华[6]通过对慢性咳嗽患者长期的中医辨证治疗，将慢性咳嗽分为邪滞鼻窍型、胃气上逆型、外寒内饮型、痰浊壅盛型和痰湿犯肺型。他认为慢性咳嗽不单要治肺，更应注重他脏与肺的生理病理联系，整体治疗。他采用中医辨证的方法治疗了86例慢性咳嗽患者，有效率为97.67%。周淼等[7]认为痰湿咳嗽是久咳中最常见的临床证型。患者表现为咳嗽伴白黏痰，见苔腻脉滑，治疗应注重健脾除湿祛痰，方用二陈汤合三子养亲汤。风燥咳嗽患者主要表现为干咳少痰，口鼻咽腔干痒，可见舌红苔薄黄，治疗采用桑杏汤加减。慢性咳嗽表现为痰热证，见咳黄黏痰，口干苦，咽痛，舌苔黄腻，方用麻杏石甘汤合二陈汤，重在清肺化痰。肺阴亏虚证慢性咳嗽多见老年人，可能有既往肺系疾病，治疗重在养肺阴，方用沙参麦冬汤加减。张百灵[8]统计分析了237例慢性咳嗽患者的辨证分型及治疗情况。其中，肝火犯肺是最常见中医证型，其次为风盛挛急、痰湿蕴肺、痰热郁肺和肺阴亏虚型。肝火犯肺型咳嗽临床症状多较重，可见咳嗽剧烈，咳嗽久而不停，而痰湿蕴肺型患者咳嗽程度多较轻。张策等[9]观察采用中医辨证论治方法将41例住院老年慢性咳嗽患者分别辨证分型为痰湿蕴肺、痰热蕴肺、胃气上逆、肝火犯肺和肺阴亏虚型。实验组治疗主方分别采用二陈汤合三子养亲汤，清金化痰丸汤、旋覆代赭汤、泻白散合小柴胡汤和沙参麦冬汤。对照组40例选用咳必清与氨溴索治疗。结果显示，实验组的总有效率高于对照组。卢保强等[10]认为肺喜润恶燥，风邪侵袭人体，肺卫首当其冲，风邪易燥化伤肺伤津，久病风邪入肺络致久咳不愈。在临床上治疗慢性咳嗽应从风立法，创立了祛风润肺通络止咳法，该研究以90例慢性咳嗽患者作为研究对象，治疗组45例治以祛风润肺通络止咳方，对照组45例治以百合合固金丸。治疗组的总有效率达90.6%高于对照组的80.0%。

2.2从脏腑气血津液论治王宝玉[11]认为肺脾生理病理关系密切，肺为脾子，久病易子病及母，咳久后易致肺脾两虚。此类患者多见气短怕风、易感冒，治疗应重视补肺脾气阴。肺为水之上源，肺肾同主呼吸纳气，肺病易及肾，致肺肾两虚，肾不纳气，水泛为痰，治疗应注重调肺肾。陈勇毅[12]认为咳嗽的治疗归根结底不离于肺。他认为久咳的根本原因在于肺脏功能失调，治疗应降肺气，润肺阴，重在补、润二法。久咳肺脾之气必虚，多用补肺健脾之法，药多用党参、太子参、茯苓等补益之品。肺喜润恶燥，邪易化燥伤肺，陈老根据凉燥和温燥的不同，常分以止嗽散和桑杏汤作为基础方治疗患者。徐志瑛[13]擅治慢性咳嗽，认为慢性咳嗽病位在脏腑，将慢性咳嗽分为肺咳、肝胆咳和脾胃咳。咳嗽见痰黏难咳，气急咳剧，口干声哑多为肺阴亏耗之症，若见痰黄、苔黄腻等热象多有肺热；肝胆咳临床多有咳而引痛，口苦目眩，常伴咽痒痰少，咳甚者可有呕吐胆汁；脾胃咳多见痰量多，饮食无味，渴而拒饮，大便溏。认为治疗慢性咳嗽不应见咳止咳，应注重调理脏腑。路志正[14]认为情志精神因素在咳嗽的发生中不容忽视，部分既往有气机郁滞的患者出现咳嗽可见咳则胸胁隐痛、太息、烦躁易怒、情绪低落、咽部异物阻塞，可归为肝咳。肝肺生理密切相关，临床若因生活压力和情志因素暴怒、烦躁等，易导致肝气郁滞或肝火过旺，则会影响肝对气机的调摄，造成肝气升降的失常，引发肺对气的宣发肃降失调，如气机失调，气逆于上，则可见顽固性咳嗽。治疗应肝肺同治，肝郁得解，气机方可升降相宜，肺的宣降功能恢复，则气机通畅，咳嗽方可消失。王洪[15]认为肝肺气机密切相关，肝气郁结、肝失疏泄都会导致肝升太过，导致肺气失宣，脾胃气机升降不利。此类患者多表现为肝咳症状，常规宣肺疏风治疗取效甚微。他自拟调肝和肺汤治疗40例肝咳患者，总有效率显著高于对照组。张迪等[16]认为“胃咳”是慢性咳嗽的重要病因，胃咳主要分为胃虚冷咳和胃热咳嗽。前者多见咳嗽咳吐痰涎，平素畏寒怕冷，喜热食热饮，舌可见淡胖苔白，方用温肺化饮，治以健脾益气为法；后者多见咳黄痰，伴见口干口苦，反酸，嗳气，舌红苔黄，此类咳嗽病机多为肝胃不和，多以疏肝和胃顺气为法。汤冬亮[17]基于痰瘀同源的理论，治疗慢性咳嗽常痰瘀并治。笔者认为痰瘀互相影响，若久病生痰，痰阻气机，气机郁滞可致血行不畅成瘀。瘀血又可阻碍气机，致津液输布不利形成痰湿，久而痰瘀互结不散。若久咳伤肺，肺络受损，则见气血凝滞致瘀，痰瘀阻塞气道则会导致肺气宣发肃降失常，久咳不止。治疗注重活血化瘀，常用半夏厚朴汤、桂枝茯苓汤等行气活血化瘀之方。杨胜利等[18]认为咳久必有内瘀。或因病久气虚血瘀，或因痰湿阻络致瘀，也可能气滞致血脉瘀阻致瘀。笔者等创立了活血利咽方治疗慢性咳嗽，在宣肺止咳化痰的同时活血化瘀，该研究选取了120例慢性咳嗽患者作为研究对象，实验组60例给予活血利咽方，对照组60例服用复方福尔可定糖浆。结果显示，治疗组的总有效率达93.33%高于对照组的85.00%。

3　讨论

综上所述，中医药在慢性咳嗽的治疗上有一定的优势，各医家分别从脏腑津液气血各方面探讨了本病的治疗，即使在西医病因未确定的情况下，采用中医辨证论治，也可取得较好的疗效。但目前慢性咳嗽尚未有统一的辨证分型，各医家对病因病机的认识也各不相同，尚未形成统一的共识，临床指导作用有限。今后应明确相对统一的病因病机，形成统一的量化标准，以加快慢性咳嗽的规范有效化诊治。

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