四君子汤配伍清毒药治疗肺癌举隅*

于佩雯　祝慧芳　梁启军

（1江西中医药大学2017级研究生　南昌　330004；2江西中医药大学2015级研究生　南昌　330004；3江西中医药大学附属医院肺病科　南昌　330006）

近年来肺癌一直是发病率、死亡率第一的恶性肿瘤[1～2]。如何更好地防治肺癌是艰巨的临床、社会课题。导师以四君子汤配伍清毒药治疗肺癌，疗效良好。今简述一二与大家共商：

1　病因病机

导师认为肺癌的病因病机主要是因正气亏虚、脾失健运，以致湿热瘀毒蕴结，形成特异性促癌之邪癌毒，最终毒瘀胶结形成癌肿。肺癌患者的虚主要是气虚，多兼阴虚；气虚使机体抗病力下降，是恶性肿瘤发生、发展的内因。无气虚，肿瘤不能形成；无气虚，肿瘤不会进展。肺癌患者的邪气分三个层次：第一层是普通邪气，主要是痰湿、热，是癌毒蕴育形成的前提邪气，是贯穿肺癌发生、发展始终的基础邪气；第二层是特异性促癌邪气，就是癌毒；第三层是癌肿本身。基于此，肺癌治疗大法是益气、祛湿清毒、消肿抑瘤[3～4]。

2　治疗思路

益气以四君子汤为基础方，根据患者的辨证分型加减，兼阳虚者加用红参、干姜等；气虚严重者加用黄芪、党参等；气虚轻者用党参代替人参；兼血虚者加大枣、白芍、当归等增强补血效果；兼阴虚者用太子参，加用南沙参、北沙参、石斛、玉竹、淮山等；兼精亏者加用女贞子、熟地、生地、黄精、冬虫夏草等；气虚以肺气虚为主者加淮山、黄精、大枣；气虚以脾气虚为主者加黄芪、灵芝。针对湿邪，酌情选用苍术、桑白皮、金荞麦、茯苓、黄芩、猪苓、鹿衔草、金钱草等祛湿。针对痰，选用白芥子、胆南星、法半夏、竹茹等化痰、祛痰；中焦湿重可加白豆蔻、蚕砂、苍术化湿理气；中焦有湿兼寒者加砂仁。针对癌毒，用重楼、半枝莲、白花蛇舌草、半边莲、金荞麦、山海螺、白英、蛇六谷、山慈菇、石见穿等药物清毒[5]。针对癌肿，常用鳖甲、重楼、法半夏、浙贝母、白英、蛇六谷、山慈菇、石见穿等消肿散结；选佐三棱、莪术、蜈蚣、土鳖虫、地龙、藤梨根等通络涤瘀，以便深藏瘤体内部癌毒更好散出。

3　临床医案

3.1医案1患者丁某，男，73岁，退休工人。初诊：2017年3月8日。主诉：胸痛6个月。病史：患者6月前无明显诱因出现胸痛，放射痛，肺部CT示：左上肺团块状软组织影，纵隔淋巴结肿大，考虑占位，肺癌可能性大；右侧肋骨、部分胸椎及椎弓根骨质破坏，考虑转移。ECT示：右侧第9肋、第6及7胸椎、第1腰椎、右侧骶髂关节放射性浓聚灶，提示多发骨转移。现症见：左胸背部隐痛不适，无固定痛，偶有咳嗽咳痰，痰黄量少，纳差，夜寐安，二便平，舌质暗淡，苔黄厚腻，脉细。中医诊断：肺岩。证属气虚毒恋证。治以益气清毒法。处方：太子参15 g、白术10 g、甘草9 g、黄芪 10 g、炒枳实 6 g、猪苓 10 g、茯苓10 g、五味子 6 g、醋鳖甲（先煎）20 g、升麻 6 g、百合 20 g、金荞麦根 30 g、半枝莲 30 g、白花蛇舌草 30 g、三棱10 g、莪术 10 g、七叶一枝花 10 g、白英 20 g、蜈蚣2 g。10剂，取颗粒剂，开水冲服，分早晚两次温服。方义分析：久咳，纳差，脉细皆为气虚之象，左胸背部隐痛为痰瘀互结，黄痰，苔黄厚腻为湿热毒内蕴，以太子参、黄芪、白术、甘草健益脾气；半枝莲、白花蛇舌草、白英、七叶一枝花、金荞麦清毒；猪苓、茯苓去湿；醋鳖甲、升麻配伍，引毒上行，以便毒物排出；百合养阴生津，五味子敛肺预防癌症转移；炒枳实行气消痞；三棱、莪术破积涤瘀；蜈蚣攻毒散结，通络止痛。

二诊：2017年3月19日，患者左胸背部隐痛不适较前减轻，咳嗽较前缓解，无咳血，纳可，夜寐安，二便正常，舌质淡苔白腻，脉细滑。处方：麻黄5 g、桑叶 10 g、桔梗 10 g、醋鳖甲（先煎）20 g、升麻 6 g、五味子6 g、半枝莲30 g、白花蛇舌草30 g、白英20 g、石见穿15 g、甘草3 g太子参15 g、人参5 g、黄芪10 g、炒枳实 6 g、茯苓 10 g、猪苓 10 g、制大黄 6 g、七叶一枝花10 g、芦根15 g、炒麦芽15 g、鱼腥草（后下）15 g。10剂，取颗粒剂，开水冲服，分早晚两次温服。方义分析：首诊治疗获效，继续益气清毒思路，以四君子汤加清毒药为主治疗。

三诊：2017年3月30日，患者左胸背部疼痛较前明显减轻，呈散在痛，无明显痛点，纳食可，夜寐欠安，二便平，舌质淡，苔白腻，脉细。复查胸部CT：原诊断恶性肿瘤治疗后原病灶消失，两肺散在纤维条索影。处方：麻黄5 g、煅龙骨（先煎）20 g、煅牡蛎（先煎）20 g、桔梗 10 g、金荞麦 20 g、鱼腥草（后下）15 g、桑白皮 10 g、炒山药 10 g、蒲黄（包煎）15 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草 15 g、炒枳实 6 g、火麻仁 10 g、浙贝母10 g、甘草3 g、蜜远志6 g、石见穿15 g、太子参15 g。10剂，取颗粒剂，开水冲服，早晚两次温服。建议长期巩固治疗。总结分析：患者为老年男性，病机主要是气虚癌毒，益气清毒法贯穿治疗始终，以四君子汤加清毒药为主，最终患者主要痛苦“左胸背部疼痛”消除，胸部CT原病灶消失，表明治疗思路正确。

3.2医案2李某，女，70岁，肺癌。初诊：2015年8月10日。主诉：咳嗽半年。症状：咳嗽，干咳为主，咽干、夜间明显，心情不舒，纳少，大便干结，小便如常，舌质红苔少，脉弦细。CT示：左下肺高密度结节影。南大一附院行经皮肺穿刺活检，病理切片显示为肺腺癌。未做任何西医治疗。处方：升麻6 g、葛根15 g、炒枳实6 g、莱菔子10 g、甘草3 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、建曲10 g、炒鸡内金10 g、半枝莲60 g、半边莲40 g、白花蛇舌草60 g、七叶一枝花10 g、白芍10 g、三棱 10 g、莪术 10 g、木香 6 g、制大黄 6 g、火麻仁40 g、太子参15 g、桑叶10 g、天花粉10 g、枸杞子10 g、菊花10 g。7剂，取颗粒剂开水冲服，分早晚两次温服。方义分析：患者纳少、咽干，属脾虚、气阴两虚，予黄芪、甘草、天花粉、葛根益气养阴生津，炒麦芽、炒谷芽、建曲、莱菔子、炒鸡内金健脾助运；大黄、火麻仁涤瘀、通便；桑叶、菊花、白芍、枸杞子平肝柔肝，炒枳实、木香行气，共奏养肝疏肝之功；半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、七叶一枝花清热解毒，升麻、鳖甲软坚清毒、引毒上散，使癌毒得以排出，共祛特异性癌毒；三棱、莪术破积消癥，消癌肿之本。

二诊：2015年8月17日，咽干减轻，患者纳谷增多，但大便稀，仍有咳嗽，舌质红苔少，脉弦。处方：络石藤15 g、麦冬10 g、枸杞子20 g、山药10 g、北沙参10 g、甘草3 g、人参 5 g、金荞麦 10 g、半枝莲15 g、炒麦芽15 g、炒鸡内金10 g、蒲黄6 g。28剂，取颗粒剂开水冲服，分早晚两次温服。方义分析：人参、甘草、山药补益脾气；北沙参、麦冬、枸杞子、络石藤养阴润肺止咳；炒麦芽、炒鸡内金健脾消食；金荞麦、半枝莲清热解毒；蒲黄化瘀。全方治疗思路较第一次无本质改变，但药量、药力减轻。

三诊：2015年9月2日，患者大便稀，余尚可，舌质红苔少，脉弦。处方：续上方，去麦冬、北沙参，加黄芪10 g、太子参15 g、七叶一枝花10 g。10剂，取颗粒剂开水冲服，分早晚两次温服。方义分析：大便稀，去麦冬、北沙参减滋腻阴寒，加黄芪、太子参、七叶一枝花增强益气清毒之力，回归治疗肺癌主旨思路。

四诊：2015年9月14日，患者受凉现咳嗽，咽干，多汗，失眠，乏力，腹中冷，舌质暗苔白，脉弦。处方：紫苏叶 10 g、炙甘草 48 g、生姜 6 g、花椒 3 g、五味子6 g、浙贝母10 g、紫苑10 g、泽泻10 g、金钱草15 g、煅龙骨（先煎）20 g、煅牡蛎（先煎）20 g、金荞麦10 g、半枝莲15 g、七叶一枝花10 g、白花蛇舌草35 g、升麻 6 g、醋鳖甲 10 g、天花粉 10 g、玉竹 10 g。7剂，取颗粒剂开水冲服，分早晚两次温服。方义分析：生姜、紫苏叶、炙甘草、花椒、五味子益气温中解表散寒；浙贝母、紫苑、泽泻、金钱草祛湿止咳；煅龙骨、煅牡蛎安神敛汗；金荞麦、半枝莲、七叶一枝花、白花蛇舌草清癌毒，升麻、醋鳖甲软坚清毒；天花粉、玉竹生津止咳。

五诊：2015年9月21日，诸症减轻，稍感乏力，舌质红苔白，脉细。处方：续上方加白术10 g、黄芪10 g、北沙参10 g。7剂，上方取颗粒剂，开水冲服，分早晚两次温服。方义分析：增强补气养阴之力。

六诊：2015年10月19日，患者无明显不适，舌质红苔白，脉弦。处方：五味子6 g、黄芪40 g、炒白术10 g、茯苓 10 g、石斛 10 g、甘草 3 g、太子参 60 g、猪苓10 g、半枝莲10 g、白花蛇舌草60 g、金荞麦10 g、醋鳖甲10 g、升麻6 g、百合10 g、石见穿15 g、七叶一枝花10 g。7剂，取颗粒剂开水冲服，分早晚温服。方义分析：患者无明显自觉不适，表明患者只剩下主要的、根本问题——肺癌本身，其它周围问题基本解决，治疗回归、专注于治疗肺癌。太子参、白术、甘草、黄芪益气健脾，石斛、百合养阴生津，扶正；白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲、金荞麦、石见穿清热解毒消肿；茯苓、猪苓利水渗湿祛除残存基础之邪；醋鳖甲、升麻软坚清毒；五味子敛肺预防肺癌转移。全方共奏益气清毒、软坚消肿之力。随后治疗一直循此思路，患者感觉良好，1年后复查胸部CT，肺癌病灶无扩大和转移，且病灶中间现一空泡。目前患者生活健康存活，间断服用中药，临床疗效满意。

3.3医案3李某，男，63岁，肺癌。初诊：2017年2月2日。主诉：咳嗽、咳血3个月。症状：3个月来，咳嗽，咳血，痰中带血，偶胸痛，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。1周前至南大一附院行胸部CT、病理确诊为肺鳞癌，拒绝西医治疗。处方：金荞麦20 g、重楼12 g、石上柏20 g、仙鹤草20 g、半枝莲20 g、浙贝15 g、炒鸡内金20 g、白花蛇舌草30 g、甘草6 g、黄芪10 g。10剂，取颗粒剂开水冲服，早晚两次温服。方义分析：黄芪、甘草益气；白花蛇舌草、重楼、半枝莲、金荞麦、石上柏清热解毒；浙贝润肺止咳；炒鸡内金健脾；仙鹤草收敛止血，治疗主思路是益气清毒。

二诊：2017年2月16日，患者咳嗽、咳血减轻，舌质红苔薄黄，脉弦。处方：续上方，加石斛10 g、茯苓20 g、三棱10 g。15剂，开水冲服，分早晚两次温服。方义分析：增强养阴、祛湿、破积之力。

三诊：2017年3月12日，患者咳痰，痰中带血，舌质红苔薄黄，脉弦。处方：法半夏12 g、甘草10 g、半枝莲20 g、白花蛇舌草30 g、蛇六谷30 g、金荞麦20 g、白术 15 g、黄芪 20 g、浙贝 10 g、仙鹤草 40 g、菝葜 15 g、百合 30 g、升麻 4 g、重楼 10 g。11 剂，取颗粒剂开水冲服，早晚两次温服。方义分析：黄芪、甘草、白术益气；半枝莲、白花蛇舌草、金荞麦、菝葜、蛇六谷、重楼清毒；浙贝、百合润肺养阴；升麻、半夏升降气机、化痰；仙鹤草收敛止血。

四诊：2017年3月25日，患者服药后胃中不适，纳少，偶咳嗽，舌质红苔白，脉弦。处方：续上方，去蛇六谷、菝葜、百合、升麻、半夏，加炒鸡内金10 g。11剂，上方取颗粒剂，开水冲服，分早晚两次温服。方义分析：去对胃刺激重的药物，加炒鸡内金健胃。

五诊：2017年4月11日，患者感觉良好，胃纳一般，无咳血，舌质红苔白，脉细。处方：续上方，仙鹤草减剂量至30 g；继续上方治疗思维。12剂，取颗粒剂开水冲服，分早晚两次温服。总结分析：本案是肺脾气虚、癌毒凝聚而致肺癌，治疗基本方法益气清毒法，以四君子汤结合清毒药为基础方，益气祛邪抗癌，治疗切中病机，故疗效良好，至目前患者状态良好。

4　讨论

导师辨证治疗肺恶性肿瘤，始终立足于病因病机，以益气、祛湿清毒、消肿抑瘤为法，灵活辨证论治，既能抓住肺癌的共性，又能具体分析每位患者的体质个性。导师以四君子汤加减为基础，补土生金，培补脾肾，使正气盛，提高机体抗肿瘤能力；充分利用针对癌毒的药物如重楼、半枝莲、白花蛇舌草等清毒，鳖甲、升麻软坚清毒，在肺癌的治疗上多获良效，延长患者生存期，改善患者生存质量。以四君子汤选择配清毒药的益气清毒法治疗肺癌值得借鉴。

[1]陈万青,郑荣寿,张思维,等.2013年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤杂志,2017,39(1):1-7

[2]Alberg AJ,Samet JM.Epidemiology of lung cancer[J].Chest,2003,123(Suppl):21-49

[3]梁启军,熊墨年.熊墨年教授治疗恶性肿瘤的“益气清毒”法学术思想诠释[J].时珍国医国药,2015,26(10):2533-2535

[4]梁启军,熊林楷,熊墨年.熊墨年教授“益气清毒”法重视健中的学术思想探讨[J].世界科学技术(中医药现代化),2015,17(12):2508-2512

[5]梁启军,熊墨年,唐晓玲,等.熊墨年教授“益气清毒”法治疗肺癌经验拾萃[J].实用中西医结合临床,2016,16(4):53-54