经皮微创与开放手术附加伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂骨折疗效

赵 军，蒋仁伟，刘 颖，唐 勇，毛 凯，吴春宝，曹林虎（重庆市中医骨科医院骨一科400012）

胸腰椎爆裂骨折常由高能量暴力所致，骨折累及脊柱前、中柱甚至后柱，往往属于不稳定骨折，常需要手术干预，但开放手术创伤较大、出血多、恢复慢。近年来，本科采用经皮椎弓根螺钉附加伤椎置钉内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄16～65岁；（2）伤后 2 周内；（3）Altas分型 A、B、C 型，ASIA损伤分级为D、E级；（4）单节段椎体骨折。排除标准：（1）患者骨质疏松小于或等于-2.5标准差（SD）；（2）患者椎体后壁骨折块移位侵占椎管50%以上，脊髓受压明显；（3）患者伴精神疾病，不能遵从医嘱。

1.1.2 一般资料 选取2014年3月至2017年3月收治的符合纳入标准的患者63例，其中男43例，女20例；平均年龄（45.0±16.6）岁；受伤到手术时间 3～14 d，平均4.6 d。其中经皮微创附加伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂骨折（微创组）37例，男26例，女11例；Altas分型：A型21例，B型14例，C型2例；术前ASIA功能评定：D级4例，E级33例；T11 3例，T12 11例，L1 17例，L2 6例。开放手术附加伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂骨折（开放组）26例，男17例，女9例；Altas分型：A型15例，B型9例，C型2例；术前ASIA功能评定：D级4例，E级22例；T11 2例，T12 9例，L1 12例，L2 3例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 开放组采用威高UPASS胸腰椎内固定系统，微创组采用威高UPASS⁃Ⅱ胸腰椎微创内固定系统。

1.2.1.1 开放组 按照常规操作进行暴露和置钉，螺钉置于伤椎及相邻上下正常椎，采用上下正常椎撑开复位，不植骨，术后常规放置橡胶引流管。

1.2.1.2 微创组 采用全身麻醉，显效后取俯卧位，双侧肩前及髂嵴部位垫软枕抬高，避免腹部受压，通过纵向牵引及体位手法整复使骨折复位。用C型臂X射线机定位伤椎及上下相邻椎椎弓根投影并做皮肤标记，常规消毒铺巾。根据术前设计，于棘突中线旁开3～4 cm作为皮肤进针点，在正位X射线透视引导下经皮将穿刺锥穿入椎弓根外缘（左侧位于外缘的10点处，右侧位于外缘的2点处），在侧位X射线透视下确定和调整正确的进针方向和角度，用手力旋转穿刺锥使其穿入椎弓根，穿刺方向水平位保持与终板平行、矢状位外展约20°。进入椎弓根后取出穿刺锥内芯，置入导丝，在导丝相应皮肤切开约1.5 cm纵切口，在导丝引导下用3级空心套管逐级撑开软组织，移出前2级导管，保留最外层套管和导丝，在导丝引导下攻丝，攻丝完毕后延导丝拧入合适的长尾椎弓根螺钉，皮肤外的3个螺钉尾端能自由移动和处于同一高度，X射线确认螺钉位置良好后，选取适当长度的连接棒，根据置钉段脊柱生理曲度预弯，在置棒器辅助下将连接棒依次穿过螺钉钉尾，依靠棒的曲度复位骨折，侧位X射线下见复位满意后锁紧顶丝。生理盐水冲洗切口，逐层缝合。

1.2.2 术后处理 手术前半小时及术后各给予两组患者1次抗菌药物治疗，根据患者创口及引流的情况下地活动，微创组术后3 d、开放组在拔引流管后3 d在支具保护下下床活动。

1.2.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、手术切口、住院时间，术后疼痛程度。术后1周全部病例行X射线检查，并与术前X线片对比观测手术前后椎体前缘高度、矢状面Cobb角的变化差异，伤椎椎管侵占率。采用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）评价术后疼痛程度。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件对所检测数据进行分析，计量资料以表示，采用配对t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期情况及术后VAS评分比较 微创组与开放组手术时间、术中出血量、手术切口长度、住院时间、术后手术伤口VAS评分等比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术后两组均未出现感染等并发症。

表1 两组患者围手术期情况及术后VAS评分比较（±s）

表1 两组患者围手术期情况及术后VAS评分比较（±s）

指标手术时间（min）术中出血量（mL）手术切口（cm）住院时间（d）VAS评分（术后1 d，分）VAS评分（术后7 d，分）微创组（n=37）80.54±36.40 111.89±81.33 9.41±0.69 16.56±2.39 2.19±0.69 1.14±0.62开放组（n=26）123.46±16.86 423.07±77.14 11.91±1.01 19.04±1.85 3.50±0.80 1.54±0.57 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组患者手术前后椎体前缘高度、矢状面Cobb角、伤椎椎管侵占率比较 两组患者术后椎体前缘高度、矢状面Cobb角的变化，伤椎椎管侵占率等与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后两组患者上述指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1 患者女，48岁，跌伤致L1椎体爆裂性骨折，Altas分型A型，ASIA功能评定E级，行微创手术，见图1。

图1 跌伤致L1椎体爆裂性骨折病例的术前及术后腰椎X线片和CT影像

表2 两组患者手术前后椎体前缘高度、矢状面Cobb角、伤椎椎管侵占率比较（±s）

表2 两组患者手术前后椎体前缘高度、矢状面Cobb角、伤椎椎管侵占率比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

2.3.2 病例2 患者男，55岁高处坠落致L1椎爆裂性骨折，Altas分型A型，ASIA功能评定D级，开放手术，见图2。

图2 高处坠落致L1椎体爆裂性骨折病例的术前及术后腰椎X线片和CT影像

3 讨 论

无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折椎管变形相对较轻，但脊柱的前中柱均受到破坏，常需通过椎弓根螺钉系统三柱固定，维持脊柱的即刻稳定性，恢复脊柱的高度，矫正畸形。同时通过椎弓根螺钉系统强大的轴向撑开力，利用前后纵韧带的挤压牵张，可牵动骨折块复位，达到恢复椎体高度，扩大椎管失状径，达到间接减压的目的[1⁃2]。但由于传统开放手术剥离面较大，对椎旁肌损伤大，后期椎旁肌萎缩，广泛纤维化，患者出现腰背部肌无力，长期慢性疼痛等并发症[3⁃7]，经皮微创内固定手术在近年得到广泛的重视，经肌肉间隙通道进入，无需对椎旁肌长时间的牵拉和广泛的剥离，后方肌肉韧带复合体稳定性不会遭到破坏，不会导致较大面积椎旁肌萎缩，术后慢性顽固性腰痛和腰部僵硬等脊柱融合并发症的发生率较低，创伤小、出血少、恢复快[8⁃9]。本研究发现，微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段骨折，无论手术时间、术中出血量、手术切口、住院时间还是术后疼痛缓解程度上均显著优于开放内固定手术组（P＜0.05）。

由于经皮微创内固定手术显露范围有限，一般认为经皮微创椎弓根钉治疗胸腰椎爆裂性骨折手术适应证为：胸腰椎爆裂性骨折后1周内，Altas分型A、B型或C型；椎管内占位不超过50%，椎管内无骨折块翻转；无脊髓神经损伤或伴轻微神经感觉障碍，无重度骨质疏松。Altas分型D型或E型骨折多伴骨折脱位，后柱结构受到严重破坏，单纯过伸复位常加重脊髓神经损伤，不适宜采用经皮椎弓根固定复位。同时作者还发现，由于经皮椎弓根固定复位螺钉对椎体间纵向撑开力有限，多依靠椎体后壁及后方椎间关节完整的支撑，利用螺钉尾端弯棒的杠杆力复位，对于椎体楔形压缩性的Altas分型B型或C型骨折常容易复位，但对于垂直压缩性Altas分型A型骨折复位效果常欠佳。

研究表明，传统跨椎体四钉固定治疗胸腰椎骨折，“悬挂效应”使所有弯矩均由内固定钉棒系统负荷，易出现内置物的松动、断裂及术后伤椎椎体高度矫正丢失等并发症[10⁃12]，但是经伤椎置钉，通过伤椎内螺钉对周围骨小梁的挤压，改善骨折椎体内骨小梁断裂所致空虚状态，使无法承受垂直压缩应力的椎体转变为可承担垂直压缩应力或承担部分垂直压缩应力的椎体，分担钉棒系统或脊柱中后柱应力，其上下位椎弓根螺钉所受弯矩较传统跨伤椎固定降低30%～50%，30%～44%的弯矩通过脊柱自身传递[13]，降低了“悬挂效应”，避免了应力集中，具有良好的生物力学稳定性，减少再骨折、内固定松动、断裂等并发症的发生。

经皮胸腰椎爆裂性骨折伤椎治疗过程中应注意：（1）常规行CT、MRI检查，明确后纵韧带、椎间盘有无损伤，骨折块在椎管内的占位情况。若出现后纵韧带断裂、椎间盘损伤或椎管内有较大骨块突入者不宜行经伤椎微创椎弓根钉内固定术。（2）做好术前设计，根据术前CT测量皮肤进钉点距棘突中线的位置、内倾角及椎弓根螺钉的直径、长度，术中做到有的放矢，避免皮肤反复穿刺，避免螺钉过长过短。（3）伤椎置钉时，不宜选择过长的螺钉，以免顶推前侧骨块，使其向腹侧分离移位。（4）伤椎复位可通过体位复位，螺钉固定的三点复位，撑开复位，必要时加用器械经伤椎椎弓根反向撬拨协助复位，但术中应避免脊柱的过撑，如骨折复位后椎体内所留下的空腔较大，需用自体或异体骨填充，避免椎体复位形成的“空壳”造成远期椎体高度的丢失。

[1]SJOSTROM L，KARLSTROM G，PECH P，et al.Indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with pedicle screw instrumenta⁃tion[J].Spine，1996，21（1）：113⁃123.

[2]袁文.胸腰椎骨折外科治疗相关问题探讨[J].中华创伤杂志，2006，22（1）：8⁃10.

[3]MOON YJ，LEE KB.Relationship between Clinical Outcomes and Spon⁃taneous canal remodelling in thoracolumbar burst fracture[J].World Neu⁃rosurg，2016，9（8）：63⁃69.

[4]PAN T，QIAN BP，QIU Y.Comparison of Sagittal spinopelvic alignment in patients with ankylosing spondylitis and Thoracolumbar fracture[J].Medicine（Baltimore），2016，95（4）：2585⁃2589.

[5]BARCELOS AC，JOAQUIM AF，BOTELHO RV.Reliability of the eval⁃uationof posterior ligamentous complex injury in thoracolumbar spine⁃trauma with the use of computed tomography scan[J].Eur Spine J，2016，25（15）：59⁃65.

[6]OTANI K，TESHIMA T，ITO Y，et al.Risk factors for vertebral compres⁃sion fractures in preoperative chemoradiotherapy with gemcitabine for pancreatic cancer[J].Radiother Oncol，2016，21（25）：11⁃16.

[7]TEYSSEDOU S，SAGET M，GAYET LE，et al.Radiologic study of dis⁃cbehavior following compression fracture of the thoracolumbar hingem⁃anaged by kyphoplasty：a 52⁃case series[J].Orthop Traumatol Surg Res，2016，102（1）：61⁃66.

[8]OBERKIRCHER L，SCHMUCK M，BERGMANN M，et al.Creatingre⁃producible thoracolumbar burst fractures in human specimens：an invi⁃tro experiment[J].J Neurosurg Spine，2015，18（19）：1⁃6.

[9]BAE JW，GWAK HS，KIM S，et al.Percutaneous vertebroplasty forpa⁃tients with metastatic compression fractures of the thoracolumbar spine：clinical and radiological factors affecting functional outcomes[J].Spine J，2015，2（12）：15⁃21.

[10]MC LAIN FR，SPARLING E，BENSON RD.Early failure of short⁃seg⁃ment pedicle instrumentation for thoracolumbar burstfractures.A pre⁃liminary report[J].J Bone Joint Surg Am，1993，75（2）：162⁃167.

[11]GURWITZ GS，DAWSON JM，MC NAMARA MJ，et al.Biomechani⁃cal analysis of three surgical approaches for lumbar burstfractures using short⁃segment instrumentation[J].Spine，1993，18（8）：977⁃982.

[12]KRAMER DL，RODGERS WB，MANSFIELD FL.Transpedicular in⁃strumentation and short⁃segment fusion of thoracolumbarfractures：a pro⁃spective study using a single instrumentation system[J].J Orthop Trau⁃ma，1995，9（6）：499⁃506.

[13]袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26（4）：217⁃222.