乙酰半胱氨酸联合纤维支气管镜在儿童重症塑型性支气管炎中的应用

彭小铜，黄晓强，刘 凯，王健敏（邵阳市中心医院儿科PICU，湖南422000）

儿童塑型性支气管炎（PB）为儿科少见病，是指内生异物局部或广泛性堵塞气道，导致肺通气功能障碍，如诊治不及时可短时间内进展为重症PB，并发急性呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭危及生命。近年来随着纤维支气管镜（纤支镜）技术在儿科临床广泛应用，国内外关于PB的报道[1⁃2]逐年增加，但临床仍因易误诊及漏诊而延误治疗。尽早清除塑型性内生异物是目前成功治疗重症PB的关键，本研究采用乙酰半胱氨酸溶液雾化及经纤支镜气管内局部用药再行纤支镜反复灌洗治疗重症PB，取得了较好效果。现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院儿科重症监护病房（PICU）2014年6月至2017年3月收治的18例经纤支镜及病理检查确诊重症PB患儿，其中男12例，女6例，年龄最小10个月，最大11岁3个月，中位数年龄3岁2个月，所有患儿为初次发病，伴基础疾病6例，其中先天性心脏病术后3例（室间隔缺损2例，复杂型先心病1例），支气管扩张1例，肾病综合症1例，化脓性脑膜炎1例。所有患儿均以咳嗽、发热起病，热峰大于39℃15例，占83.3%，所有患儿起病1～5 d内出现呼吸困难进行性加重，血气分析提示持续性低氧血症。18例患儿均出现呼吸衰竭，其中伴二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒8例，占44.4%，需机械通气支持8例，经鼻持续正压通气（NCPAP）辅助通气10例。床旁胸片或肺部CT检查提示肺不张或实变15例，占83.3%，胸腔积液6例，占33.3%（少量5例，中量1例，其中2例双侧积液），发生肺气漏3例（其中机械通气患儿行胸腔闭式引流2例），单侧“白肺”2例，双侧“白肺”1例。发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3例，脓毒血症4例，中毒性脑病3例，肝损伤4例，中毒性心肌炎2例，急性肾功能衰竭1例，多器官功能障碍3例。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，观察PB支气管镜下表现、病理检查结果、病原学结果、临床疗效及转归。治疗方法：患儿在呼吸机辅助通气+抗生素+甲强龙+静脉丙种球蛋白综合治疗基础上予10%乙酰半胱氨酸溶液每次1～3 mL雾化，每天2～3次。使用的纤支镜为Olympus BF⁃XP60及 MP60（先端部外径 3.6及 4.0 mm），纤支镜检查时在发现黏液栓部位滴注5%乙酰半胱氨酸溶液每次2～3 mL，5～10 min后予37℃生理盐水在阻塞部位反复灌洗，（灌洗量小于5 mL/kg），1次不能清除干净者继续乙酰半胱氨酸雾化及局部滴注，再灌洗，黏液栓经反复灌洗难取出者，再予异物钳或细胞刷将黏液栓清除，支气管灌洗液送病原菌培养、支原体特异性IgM抗体及呼吸道病毒抗原检测，黏液栓送病理检查。

2 结 果

2.1 支气管镜下表现及结果 18例患儿均在床旁重症监护下行纤支镜检查。镜下可见支气管黏膜充血、水肿，病变部位气道可见黏液栓雍塞致通气不畅。其中阻塞部位发生于左主支气管3例，右主支气管2例，右上叶4例，右中叶1例，左下叶6例，右下叶5例。经支气管镜取出的支气管塑型最长达4.5 cm，可见多级分支，祛除分泌物后可见局部支气管黏膜糜烂11例、管腔炎性狭窄5例，肉芽组织增生2例。局部注入乙酰半胱氨酸溶液5～10 min后，可见大量黏液栓碎片被抽吸到培养器皿中，灌洗后远端呼吸道通气可明显改善；灌洗难祛除干净者，再行异物钳或细胞刷将痰栓清除，18例患儿中塑型清除1次者8例，2次者6例，3次者4例，其中3例需借助异物钳或细胞刷，灌洗治疗有效率83.3%（15/18）。镜下及清除塑型物质见图1～3。

图1 镜下塑型

图2 取出支气管塑型

图3 乙酰半胱氨酸溶解液化后塑型碎片

2.2 病理检查结果 12例送检塑型病理学结果示，均可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润，部分病例有大量嗜酸性粒细胞浸润，为炎性坏死及纤维素渗出，根据Seear等的PB分型标准，均为炎症型（Ⅰ型）。塑型物质中大量嗜酸粒细胞浸润提示气道变态反应是导致PB发生的可能机制之一。

2.3 病原学结果 12例病原检测结果示，肺炎支原体特异性IgM抗体阳性6例；呼吸道分泌物病毒抗原检测阳性5例（甲型流感病毒H1N1 1例，乙型流感病毒2例，腺病毒2例）；细菌培养阳性5例（肺炎克雷伯杆菌2例，铜绿假单胞菌1例，肺炎链球菌1例，大肠埃希菌1例）；真菌培养阳性1例；其中混合感染5例，占27.8%，即肺炎支原体合并细菌感染2例，肺炎支原体合并乙型流感病毒1例，细菌合并乙型流感病毒1例，细菌合并腺病毒感染1例。所有感染患儿病初主要以肺炎支原体或病毒感染为主。

2.4 疗效及随访

2.4.1 临床疗效 18例患儿中除1例入院时因发生ARDS、气胸，合并多器官功能障碍入院48 h内抢救无效死亡外，剩余17例患儿发热持续2～5 d内控制，呼吸困难逐步缓解，低氧血症及高碳酸血症逐步纠正，呼吸机参数逐步下调。机械通气治疗3～10 d成功撤机7例，机械通气平均时间（6.6±1.5）d；持续正压通气（CPAP）辅助通气3～7 d后改鼻导管输氧10例，辅助通气平均时间（5.2±2.1）d。17 例患儿顺利转出 PICU，救治成功率94.4%，随访3～6个月无一例复发，复查肺功能正常14例，阻塞性通气功能障碍2例，混合性通气障碍1例。

2.4.2 影像学检查结果 存活17例患儿术后48 h复查胸片或CT，较前好转15例；1周后复查胸片基本恢复正常5例，随访6～8周肺部影像学恢复正常15例，占83.3%，弥漫性肺间质病变改变1例，原患支气管扩张患儿CT支扩改变较前加重1例。

2.5 安全性 乙酰半胱氨酸雾化及气道内滴注后未发生严重过敏反应，在严密监测气道分泌物情况下及时吸痰保持气道通畅下未发生窒息、支气管痉挛等并发症。在重症监护下进行纤支镜检查灌洗，所有患儿术中均发生不同程度氧饱和度下降，随着黏液栓逐步清除氧饱和度可逐步恢复。术中及术后大部分患儿出现短时间内咳嗽加剧，出现糜烂黏膜少量出血2例，出现术后1～2 d内体温一过性上升3例，未发生大出血、窒息、喉痉挛、严重心律失常及呼吸心跳骤停等严重并发症。

3 讨 论

近年来随着支气管镜技术在临床的广泛应用，PB已不再是儿科罕见病，但PB发展为重症需辅助通气支持，除该病进展迅速外还与医生对该病认识不足致病情延误有关。PB病因及发病机制尚不明确，目前普遍认为PB与先天性心脏病术后及某些支气管肺疾病有关，如支气管扩张、支气管哮喘等疾病继发支原体、细菌、病毒和真菌等感染，有学者指出儿童在流感病毒感染后可引起复发性PB的发生[3⁃4]。本研究中，18例PB患儿检测肺炎支原体及病毒阳性共11例次，占病原体总数68.7%，提示支原体及呼吸道病毒感染与PB发生关系密切。呼吸道感染、气道黏液过度分泌，分泌物黏稠不能有效清除，可能是肺部疾患伴发PB的重要机制[5⁃6]。PB临床表现无明显特异性，易造成漏诊及误诊，尤其在尚未开展纤支镜技术的医院，本研究中18例患儿均以“重症肺炎”收入或转入。结合本研究中病例临床特点及国内外相关研究[7⁃8]，出现以下表现者需警惕该病：（1）无明显异物吸入患儿，短时间内出现严重的呼吸道梗阻、通气功能障碍、顽固性低氧血症、单侧或双侧肺呼吸音减低。（2）经常规辅助通气支持及强化护理吸痰均不能改善呼吸困难者。（3）肺部影像学检查提示有肺不张或阻塞性肺气肿改变者。

PB确诊需依靠支气管镜检查和病理组织学检查，该病在临床上可分为两型：Ⅰ型为炎症型，与呼吸道疾病有关，如哮喘、支气管炎、肺泡不张和纤维性变等。病理切片见大量炎性细胞，特别是中性和嗜酸性粒细胞浸润；Ⅱ型为非细胞型，主要与先天性心脏病有关。病理组织学多见黏液和纤维素，偶见单核细胞，病理机制与肺静脉压高、心功能不全等有关。支气管镜直接去除阻塞气道的塑型性内生异物是治疗PB最有效、最直接的治疗方法[9]。但塑型往往很脆而不能直接钳夹，同时其“根部”很深，不易直接取出，有学者报道予布地奈德混悬液，氨溴索雾化联合纤支镜治疗PB取得了一定效果[10]。本研究认为采用强力速效痰液溶解剂联合纤支镜治疗可能发挥协同作用。

乙酰半胱氨酸具有强力速效溶解黏液和浓稠黏性分泌物的作用。其作用机制[11]：（1）乙酰半胱氨酸分子中巯基（⁃SH⁃），可促使痰液中糖蛋白多肽链中的二硫键（⁃S⁃S⁃）断裂，从而切断脓痰中的纤维，使痰液发生液化有利于排出；（2）乙酰半胱氨酸是细胞内还原型谷胱甘肽的前体，可显著降低肺泡蛋白酶的活性，裂解黏液蛋白，从而使痰液变稀。乙酰半胱氨酸还是一种抗氧化剂，可以去除活性氧介质，抑制体内毒素、肿瘤坏死因子 α（TNF⁃α）等致细胞核因子 κB（NF⁃κB）的活性，从而切断NF⁃κB信号的传输途径，最终阻止白细胞介素⁃8（IL⁃8）、IL⁃6 的信息表达，达到抑制炎性反应的目的，保护了体内细胞。（3）乙酰半胱氨酸具有抗菌活性，能破坏细菌生物被膜，与抗菌药物有协同作用。该药口服、雾化吸入或气管内滴入对脓性和非脓性痰都有效果，且对气管黏膜刺激少，该药使用禁忌为支气管哮喘及对本制剂过敏。此外，该药气管内局部用药后产生大量稀释痰液，如不及时清除可阻塞气道危及生命，更适合具备较强咳嗽排痰能力患儿或重症监护条件及吸痰设备的重症监护病房（ICU）使用。国外学者也有使用乙酰半胱氨酸雾化吸入治疗儿童肺炎及毛细支气管炎，取得一定的疗效[12]。本研究中乙酰半胱氨酸雾化联合纤支镜局部用药后灌洗治疗，18例患儿中塑型1次清除8例，2次者6例，3次者4例，只有3例需借助异物钳或细胞刷，灌洗治疗有效率83.3%；死亡1例，存活17例，救治成功率94.4%，提示治疗取得了较好疗效，明显缩短了辅助通气及重症监护时间，值得在重症监护病房推广。

本研究不足之处为样本量太小，不能完全代表儿童重症PB的整个临床特征。在今后的工作中，将继续收集相关病例资料并与多中心合作加以研究，以期提高对该病临床认识及诊治水平。

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