甲状腺自身抗体对甲状腺功能正常不孕女性辅助生殖结局的影响meta分析

丁静雅，秦露丹，徐 勇，周路平，蒋春霞（西南医科大学附属医院内分泌科，四川泸州646000）

在发达国家的人群中不孕率高达8.5%[1]，随着不孕率的增加，对辅助生殖（ART）的需求也在不断增加。其中，自身免疫的异常对于ART的结局有很大的影响。

近年来，自身免疫被认为是导致生殖失败的潜在原因，将影响生殖的各个水平包括受精、着床、胚胎发育；在男性的精液、精子和女性黏膜免疫系统中发现高滴度的抗精子抗体与受精失败密切相关[2]。有研究发现，自身免疫抗体例如抗磷脂抗体（APA）、抗心磷脂抗体（ACA）均与流产相关，同时发生习惯性流产的女性抗甲状腺自身抗体（ATA）滴度较正常女性更高[3]，且抗ATA在育龄期妇女中十分常见。

近年来，关于甲状腺自身免疫与ATR之间的关系已渐渐成为研究热点，特别是关于体外受精与胚胎移植。有专家研究发现，ATA阳性的女性与不良的体外受精结局之间有一定联系[4⁃5]。REVELLI 等[6]在 2009 年的研究中发现ATA阳性的患者与对照组相比在进行体外受精及胚胎移植后有着更低的妊娠率及持续妊娠率，同时有更高的流产率。2010年TOULIS等[7]的meta分析发现，ATA的存在增加了流产的风险。另也有研究表示并没有发现在进行体外受精的ATA阳性女性中出现不良结局的风险有所增加。因此对于甲状腺自身免疫抗体与ART不良结局之间的关系仍是模糊的。

ATA对于甲状腺功能正常女性ART结局的影响存在着不断的争议。于是本研究对ATA与ART不良结局进行meta分析，以期为之后进行ART的患者及医生提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 文献检索：以“thyroid autoantibody”或“ATA”或“甲状腺自身抗体”“thyroglobulin antibodies”或“甲状腺球蛋白抗体”或“thyroid peroxidase antibody”或“甲状腺过氧化物酶抗体”“AITD”或“autoimmune thy⁃roid disease”或“自身免疫甲状腺疾病”及“IVF”或“in vi⁃tro fertilization”“ART”或“assisted reproductive technolo⁃gy”“ICSI⁃ET”或“intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer”为关键词，使用关键词法在中国知网、维普网、Pubmed、Ovid、Embase 进行全文检索。总共检索出1 433篇相关文献，按不同条件去除不符合要求的文献。具体见图1。

图1 文献筛选流程图

1.1.2 纳入与排除标准 符合以下标准的文献可以纳入本项meta分析：（1）研究设计为有对照组的前瞻性研究或回顾性研究；（2）研究对象为ATA[甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（TG）]阳性且甲状腺功能正常、进行ART的不孕女性；（3）结局指标包括生化妊娠率、临床妊娠率、生产率和流产率；（4）研究为高质量的研究[Cochrane′s newcastle⁃ottawa评分系统（NOS评分）≥6 分][8]；（5）文献语言包括英文及中文。排除标准：（1）动物实验或体外试验；（2）研究中不含对照组；（3）非原始临床研究、综述、摘要或会议论文、病历报告。

1.2 方法 本研究对每篇文献提取以下数据：作者及国家，发表年限，参与者特点[年龄、体重指数（BMI）、促甲状腺激素（TSH）等]，研究设计方案、ART方案，生化妊娠及临床妊娠定义，ATA测定方案、临界值、测定时间，结局指标（生化妊娠率、临床妊娠率、流产率、生产率）。由2名研究者独立盲法提取文献中的数据，若2名研究者不能达成一致意见时，由研究小组会议讨论决定。

1.3 统计学处理 应用STATA12.0统计软件进行数据分析。前瞻性研究使用相对风险（RR）进行评价。本文根据Q检验确定研究的同质性，并根据I2大小确定数据异质性大小，I2＞50%时采用随机效应模型，I2≤50%时采用固定效应模型。使用Begg检验检测发表偏倚，若P＞0.1认为无偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 本次研究检索并纳入前瞻性队列研究 7 个[1，5，9⁃13]，分别发表在 1999—2016 年。其中，有 3篇文献提供了参与试验女性的生化妊娠信息，而有7篇文献提供了临床妊娠信息，6篇文献提供了流产信息，4篇文献提供了生产信息；且共4篇文献的结论提示ATA对ART结局有一定影响。所有纳入文献的基本信息见表1。

2.2 前瞻性研究结果

2.2.1 ATA与ART妊娠率 对于ART妊娠率的研究，总共纳入1 646例进行ART的不孕女性，其中ATA阳性女性210例（研究组），ATA阴性女性1 436例（对照组）。

对纳入不孕女性临床妊娠数据进行分析，发现研究组不孕女性进行ART临床妊娠率与对照组比较，差异无统计学意义[RR=1.02，95%CI（0.86，1.22），I2=43.3%，P=0.801]，见图 2。通过 Bgger检验，并未发现存在发表偏倚（P=0.368）。

2.2.2 ATA与ART流产率 对于ART流产率的研究，总共纳入687例进行ART的不孕女性成功妊娠，其中ATA阳性女性74例（研究组），ATA阴性女性613例（对照组）。对纳入女性流产率的数据进行分析发现，研究组女性流产率较对照组明显增高，差异有统计学意义[RR=1.94，95%CI（1.42，2.66），I2=0.0%，P＜0.001]，见图3。通过Bgger检验，并没有发现存在发表偏倚（P=0.707），见图 4。

表1 纳入文献的基本信息

图2 ATA对于甲状腺功能正常的不孕女性临床妊娠率的固定效应模型meta分析

图3 ATA对于甲状腺功能正常的不孕女性流产率的固定效应模型meta分析

2.2.3 ATA与ART生产率 对于ART生产率的研究，总共纳入1 190例（对照组）进行ART的不孕女性，其中ATA阳性女性130例（研究组），ATA阴性女性1 060例。对纳入女性成功生产率的数据进行分析发现，研究组女性成功生产率较对照组明显降低，差异有统计学意义[RR=0.69，95%CI（0.51，0.95），I2=48.9%，P=0.023]，见图5。通过Bgger检验，并未发现存在发表偏倚（P=0.628）。

图4 ATA对甲状腺功能正常的不孕女性的流产率分析的Begger检验漏斗图

图5 ATA对于甲状腺功能正常的不孕女性生产率的固定效应模型meta分析

2.2.4 ATA与ART生化妊娠率 对于ART生化妊娠率的研究，总共纳入575例进行ART的不孕女性，其中ATA阳性女性96例（研究组），ATA阴性女性479例（对照组）。对纳入女性成功生化妊娠率的数据进行分析发现，研究组女性生化妊娠率与对照组比较，差异无统计学意义[RR=1.00，95%CI（0.43，2.35），I2=48.9%，P=0.992]。通过Bgger检验，并未发现存在发表偏倚（P=0.648）。

2.2.5 TPO抗体的亚组分析

2.2.5.1 TPO抗体与流产率 TPO抗体对于ART流产的研究，总共纳入443例进行ART的不孕女性，其中TPO抗体阳性的女性38例（研究组），TPO抗体阴性的女性405例（对照组）。对纳入女性流产率的数据进行分析发现，研究组女性流产率较对照组明显增高，差异有统计学意义[RR=2.14，95%CI（1.49，3.06），I2=0.0%，P＜0.001]，见图 6。

图6 TPO抗体对于甲状腺功能正常的不孕女性流产率的固定效应模型meta分析

2.2.5.2 TPO抗体与生产率 TPO抗体对于ART生产率的研究，总共纳入853例进行ART的不孕女性，其中TPO抗体阳性女性75例（研究组），TPO抗体阴性女性778例（对照组）。对纳入女性生产率的数据进行分析发现，研究组女性生产率较对照组降低，差异有统计学意义[RR=0.63，95%CI（0.42，0.96），I2=0.0%，P=0.032]。见图7。

图7 TPO抗体对于甲状腺功能正常的不孕女性生产率的固定效应模型meta分析

3 讨 论

本研究对1999—2016年关于ATA与ART结局关系的前瞻性研究进行了分析，结果发现，ATA阳性女性的生化妊娠率、临床妊娠率与对照组比较，不受ATA的影响；流产风险较对照组明显增高，而生产率较对照组有所降低；对TPO抗体进行亚组分析发现，进行ART的甲状腺功能正常的不孕女性发生流产风险明显增加，超过对照组的2倍；同时生产率明显降低。对回顾性研究分析发现ATA阳性的女性的临床妊娠率、流产率、生产率并不受ATA存在的影响。

此次meta分析中，ATA阳性女性进行ART时流产风险较ATA阴性女性增高，接近2倍。尽管如此，ATA对于流产影响的机制目前并不清楚，但存在多种关于此的假说。KUTTEH等[14]的研究发现，在自然流产的女性中22.5%是ATA阳性，在接受ART女性中有19.2%为ATA阳性，但正常女性中却只有14.5%呈ATA阳性。VAQUERO等[15]研究认为，轻度的甲状腺功能紊乱与增高的流产率有关，这可能导致甲状腺功能调节的紊乱，导致流产率的增高。除此之外，ATA也可能降低人绒毛膜促性腺激素（HCG）的增长，同时抑制HCG对于黄体的作用导致孕酮与雌激素的降低而致流产[16]。ATA还可能结合在胚胎或卵细胞表面阻止受精或胚胎发育[9]。同时，甲状腺激素可能直接影响促性腺生长的因素和滋养细胞增殖、存活和浸润[17]。

ATA与流产之间可能有如下关系：ATA阳性女性可能存在潜在的甲状腺功能减退[18]；异常甲状腺自身免疫会延迟精子着床的时间，同时高龄妇女可能发生非正常受精，从而相应提高流产率；ATA是一种免疫活化的标志，是遗传的后果或由于早期免疫反应导致的母体免疫系统排斥胚胎[14，19]；ATA是免疫性疾病继发的生物标记，而不是真正导致流产的原因[14，19]。

在进行ART的过程中，大多数方案都是使用促性腺激素释放激素进行促排卵，而这是一个复杂的过程，可能在此过程中影响甲状腺激素轴及自身抗体的释放。多重证据表明，在甲状腺功能正常的患者进行促排卵期间，甲状腺功能受损的情况并不少见[20]。GIZZO等[21]发现在促排卵期间使用的许多控制下丘脑的药物会通过不同的机制干预甲状腺轴，影响其正常调节。有研究者曾提到ATA会结合到卵泡表面干扰受精，当不孕女性使用ART体外授精时，则避免了ATA干扰受精，这可能是抗体阳性与阴性的女性临床妊娠无明显差异的原因之一。ABBASSI⁃GHANAVATI[22]的研究发现，与TPO抗体阴性女性相比，TPO抗体阳性女性年龄更大同时有着更高的BMI、更高比例的经产妇。于是本次研究对于TPO抗体进行了亚组分析发现，TPO抗体阳性女性与TPO抗体阴性女性比较其流产率明显增高而生产率降低。TPO抗体与不良妊娠结局，包括流产、早产、儿童神经发育不良后遗症有特别的关联[23]。除此之外，TPO抗体阳性的女性中有13.8%的女性TSH水平增高，而在TPO阴性的女性中却仅有2.4%[24]。

在治疗方面，LITWICKA等[11]发现使用泼尼松联合治疗可能会改善甲状腺功能正常的ATA阳性女性进行ART时的临床妊娠率，也能降低流产率。NEGRO等[12]发现使用左旋甲状腺素对于ATA阳性女性进行治疗对ART女性的流产率无影响。REVELLI等[6]研究表明，女性联合LT4、乙酰水杨酸、泼尼松有更高的妊娠率和移植率。在一项双盲的随机前瞻性队列研究中发现，甲状腺功能正常而ATA阳性的女性，进行卵巢诱导和人工受精并使用泼尼松预防性治疗后与空白对照组相比有明显升高的妊娠率[25]。

本次研究还有许多的不足之处：首先由于使用数据库进行文献检索，有可能还有部分正在进行的原始研究及灰色文献未纳入此次研究中；存在部分潜在的混杂因素例如种族、地域、季节等；纳入研究中使用卵巢刺激的方案、对于甲状腺激素及ATA的测量方法和界值、患者的纳入与排除标准均不尽相同，可能存在临床异质性；TPO抗体进行亚组分析样本量较小可能存在偏倚；本次研究并未对所有女性的抗苗勒氏管激素（AMH）进行检测，也未对卵巢功能进行检查与分级。如果能纳入更多的关于ATA对于ART结局影响结果的临床研究，就能提高本次研究的证据级别，为ATA阳性进行ART的不孕女性及生殖专科医生提供更好的治疗方案。

此次分析发现，在前瞻性研究中，ATA阳性女性进行ART时流产率与生产率均受到ATA存在的影响，而妊娠率不受影响；对TPO抗体进行亚组分析发现，甲状腺功能正常女性发生流产的风险明显增加，而成功生产率却有所下降。因此，还需要进行更多关于ATA对于ART结局影响的临床研究，特别是可以对TPO抗体及TG抗体进行分别研究；除此之外对于ATA阳性女性是否需要在进行ART之前进行相关治疗也需要进行更多的研究，这样对未来ART成功率有更大的帮助。

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