螺旋CT在多发伤快速评估中的价值

2018-02-01刘振玉李修江

实用临床医学 2018年11期

刘振玉，李修江，陈斌

(南昌大学第一附属医院急诊创伤抢救中心，南昌 330006)

多发性伤的患者由于病情重，病情复杂,往往需要多种检查才能对病情做出诊断,花费时间长，对一些直接危及生命的重要脏器损伤无法及时做出诊断,从而延误了治疗，为此,自2014年开始，南昌大学第一附属医院急诊创伤抢救中心对严重多发伤患者进行全身螺旋CT检查,本文旨在探讨螺旋CT在多发伤评估中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年1月至2016年12月，本院急诊创伤抢救中心接诊的严重多发伤患者共8640例,男5702例,女2938例；年龄8～84(42±35)岁。致伤原因:交通事故5609例,高处坠落伤2910例,工矿塌方事故等121例。入急诊室时患者初步评估创伤严重度评分(ISS)值均在16分以上,平均(33.8±13.9)分，均首选螺旋CT为检查手段。

1.2 方法

严重多发伤患者入院后由急诊外科医师首诊处理,经快速初步评估和稳定处理(包括气管插管、呼吸机支持、补液抗休克、骨折简单固定、伤口包扎止血等)后,如患者血流动力学能基本保持稳定,即在严密监测下行螺旋CT检查。

根据创伤初步评估的结果确定高度可疑、可能危及生命的部位,重点是头、颈、胸、腹部的扫描。各部位纳入CT检查的标准为:1)头部。受伤后表现为意识障碍、精神症状神经体征改变等。2)颈部。有局部压痛、四肢阳性神经体征或是严重颅脑损伤昏迷者。3)胸部。有多发肋骨骨折、呼吸功能受损或怀疑血气胸、肺挫伤、心脏大血管损伤可能者。4)腹部。有腹痛、腹膜刺激征或腹穿可疑阳性。

送检前备好氧气源、呼吸皮囊、简易呼吸机、监护仪和必要的抢救药品,接诊医师全程护送。患者先行快速平扫以获得全身骨骼系统的平片,然后在头、胸、腹等部位的扫描。医师可以从监视器上初步了解可疑部位的损伤情况,必要时修改扫描计划,如加做胸腹部的增强扫描或增加骨盆、胸腰椎的检查。

2 结果

2.1 检查部位

8640例患者螺旋CT都同时检查头胸腹部。2320例患者根据不同的临床表现及平扫结果增加骨盆、颈胸腰椎、上下颌骨、颜面部CT；960例患者根据平扫增加全腹部增强。133例行胸部增强。每例患者平均检查部位超过3个。

2.2 检查耗时

患者初步评估后如果确定需要检查即电话联系CT室,开启绿色通道，都能及时安排检查。患者从抢救室送至CT室，完成检查后回到抢救室，共耗时13～26 min,平均16 min,包括途中运送、实际扫描时间。

2.3 检查结果

螺旋CT检查后至少有一处阳性发现者8640例,阳性率为100%。各部位检查中阳性率最高的是胸部和头部,分别占69%和56%,而阳性结果中需紧急处理(主要是手术)的部位主要位于腹部(59%)、胸部(25%)和头部(22%)。其余阳性结果如颈胸腰椎骨折，骨盆骨折也有益患者的后续治疗。

2.4 漏诊率

对比出院(或死亡)记录,排除早期病例中(含门诊病历、急诊手术记录和首次病程记录)没有记载的损伤,排除24 h内患者自动出院再发现的损伤,排除外科探查性手术确定的损伤和基础性疾病，8640例患者中有1399例漏诊,占16.19%,其中953例(68.16%)为夜班收治入院。早期脾破裂18例、十二指肠后壁破裂8例及盆腔血肿13例漏诊,因为它们均在数小时至72 h才出现明显的临床表现。

2.5 并发症

检查过程中，16例出现血氧饱和度(<90%)低下,48例出现低血压。予临时人工皮囊通气、加快输液、去甲肾上腺素后,尽快完成检查,未发现其他严重并发症。

3 讨论

多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。螺旋CT能够在短时间内发现创伤性疾病，有很高的敏感性和特异性。严重多发性创伤的患者常需要多种检查,若对直接危及生命的重要脏器的损伤无法及时诊断,会延误临床治疗。

3.1 螺旋CT的诊断效率

近年来,螺旋CT在严重多发伤早期快速评估显示出较好的效果[1]。普通CT检查,即使是单部位的检查耗时也较长,因而,CT一直被作为病情稳定后进一步检查的手段。而螺旋CT扫描只需数分钟即可完成全身扫描,且在便携式监护仪和呼吸机支持下危重患者的转运已经非常普遍和安全[2]。在严重多发伤早期快速评估中，选择螺旋CT对高危部位同时进行检查,代替普通摄片、B超等检查,可使检查时间大大缩短,为致命损伤的确定性治疗争取到宝贵时间;而且CT的诊断效率通常要高于普通摄片、B超检查[3]。Kanz等[4]报道,利用CT对胸腹部创伤进行检查使时间节约了50%。Rieger等[5]对严重创伤患者在入院30 min内进行全身螺旋CT扫描,耗时明显缩短。常子强等[6-7]认为，全身CT检查能明显缩短检查时间。

本文结果显示,每例患者平均检查部位超过3个，全程耗时13～26 min,平均16 min,使得一些紧急治疗措施能够提早实施。当然,影响检查时间的因素很多,如长时间的排队等候、CT室离抢救室太远等都是不利因素。本院急诊CT室就设在急诊创伤楼内,距诊室不到30 m，且一直坚持急诊绝对优先原则,这些都是使CT检查效率明显提高的有利条件。

3.2 螺旋CT检查的目标部位

螺旋CT检查的目标部位选择,目前尚无统一的规范。Self等[8]认为,对于颅脑损伤者,在头颅CT扫描的同时应常规行胸、腹、骨盆扫描,结果有38%患者能发现其他部位的损伤。Heyer等[9]则只对初步评估后怀疑有损伤的部位进行螺旋CT检查,并认为效果满意。笔者认为,全身CT检查能快速高效地提供各部位损伤的信息,对早期治疗非常有益，虽然有人认为CT费用较高，但本院统计表明，相比多发伤的治疗总费用来说，CT费用所占比小于0.02%。因此,在严重多发伤初步评估后对疑有损伤的部位进行检查比较合理,不但能解决问题,也能节约费用,效果也满意。本组患者中至少有一处阳性发现者占100%,各部位检查中阳性率位于前二位的是胸部和头部,分别占69%和56%,而阳性结果中需紧急处理(主要是手术)的部位主要分布在腹部(59%)、胸部(25%)和头部(22%),其余阳性结果中如颈胸腰椎骨折、骨盆骨折也有益于患者的后续治疗。

3.3 螺旋CT检查的漏诊率

有报道[10]显示，早期全身CT检查漏诊率较高。本文有1399例漏诊,占全部病例16.19%,其中953例(68.16%)为夜班收治入院。早期脾破裂，十二指肠破裂及盆腔血肿易漏诊,其往往均在数小时以后才出现明显的临床表现。但漏诊部位多不是致命伤，如十二指肠破裂及盆腔血肿。因此,严重多发伤螺旋CT检查的重点应放在头、胸、腹部,以便能及时发现危及生命的严重损伤,以便紧急处理。