经皮颅骨双硬通道微创穿刺冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿129例临床分析

李有洵，黄 玮，黄盛坤，李 钧，王乐临，沈彬贵，揭新芳，黎云鹏

(宁都县人民医院神经外科，江西 宁都 342800)

慢性硬膜下血肿是属于外伤3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿[1]。本病大部分有轻微头部外伤，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊，是神经外科的常见病、多发病，双侧发生率为4%，目前的治疗方法是钻孔引流术，治疗效果良好[2]。宁都县人民医院2011—2017年应用经皮颅骨双硬通道微创穿刺冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿129例，取得了较好的疗效，减轻了患者的痛苦，简化了手术操作程序，治愈率达94.6%，较传统方式有其明显的优点，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组129例，男98例，女31例，年龄45～94岁，平均69.5岁；有轻微至中度头部外伤史103例(80%)，无明显外伤史26例(20%)。未发现重度颅脑损伤致慢性硬膜下血肿病例。有头部外伤史至出现症状入院的时间为3～6个月。

1.2 临床表现

患者表现有头痛、头晕、偏瘫、智力下降、失语、癫痫、意识水平下降、慢性颅高压等，经CT或MRI检查确诊：单侧慢性硬膜下血肿124例，双侧慢性硬膜下血肿5例。慢性硬膜下血肿绝大部分分布于额颞顶，最厚处1～3 cm，均有脑室受压，中线移位，同侧脑沟回消失或不清，大部分为等低密度影，部分病例表现为混杂密度或局部高密度影。

1.3 手术方法

1)设备：使用北京万特福科技有限公司生产的YL-1型颅内血肿清除套装，穿刺针长2.0 cm，直径3.0 mm。2)穿刺点选择：于额部、顶结节附近(该两处颅骨较厚)选择颅骨厚约0.8～1.0 cm，头皮厚约0.6～0.8 cm处；原则上颞部不作穿刺点，因颞骨较薄，不好固定穿刺针，加上该处有颞浅动脉，脑膜中动脉主干及其分支通过，容易损伤至大出血。进入硬脑膜下的长度在0.2～0.6 cm之间，以0.5 cm为最适度；根据CT、MRI片，选择硬膜下血肿厚度>1.0 cm处穿刺。由血肿的厚度+颅骨厚度+头皮厚度确定进针的深度以不伤及大脑皮层，又能进入硬膜下为标准，最好穿过硬脑膜；如在穿刺前估计有进入过深的可能，则在头皮上放一限制进入的固定物，此时可用力穿刺，不必担心伤及脑组织，两穿刺针间距约6～8 cm，相隔上下平面约2～3 cm；对一侧血肿广泛的，也可选择三枚穿刺针。3)局部麻醉：用0.5%利多卡因局部浸润麻醉，切开头皮3.0 mm[3]，用血管钳分离开骨膜，如不分离，穿刺时针会打滑，骨膜会缠绕针，不易穿透颅骨。4)穿刺：微创针尾端接上电钻，顶到颅骨固定，用力、快速、果断，一次性钻穿颅骨、硬脑膜。用电钻前一定要确定电钻有力，充电饱和；忌断断续续用力。5)放置引流管并确定引流通畅：穿刺成功后，分别接上引流管，先打开位置高的一管，紧接着打开位置较低的一管，观察有无陈旧性液体流出。如果双管均有陈旧性液体流出，则说明双针远端均在硬脑膜下腔，如果发现没有陈旧性液体流出，则说明可能没有穿破硬膜，不在硬膜下腔，也可能远端的孔被软组织填塞，该针就不能作冲洗。6)冲洗：从一根引流管中用0.9%的40 ℃温盐水5～10 mL冲洗，一般没有阻力，另一管则有近似等量的血性液体流出，进一步说明穿刺针均在硬膜下、血肿腔内，双针相通。双管反复交替冲洗，一般冲液约3000 mL，直至冲洗液清亮。在冲洗过程中，可让患者转动头部。7)接闭式引流管，复查脑部CT：所有患者术后立即复查脑部CT，及时观察有无出现术后并发症。术后大部病例血肿清除，中线复位；部分病例有混杂密度影残留，则去枕平卧，正常饮食，补液量24 h为1000～1500 mL。引流3 d再次复查CT，拔管。

双侧的慢性硬膜下血肿均分2次手术，间隔时间为1周。

2 结果

本组129例慢性硬膜下血肿患者，经皮颅骨双硬通道微创穿刺冲洗引流治愈122例，治愈率为94.6%，其中1例术中一枚针穿刺无陈旧血液流出，不作任何冲洗，只用另一有陈旧血液流出的针冲洗治愈；1例合并钻孔区硬膜外血肿(约20 mL)经保守治疗治愈。无效7例(5.4%)，1例穿刺后无陈旧性血液流出，术中改为常规钻孔引流治愈，术中发现血肿较薄，远端孔被纤维膜填塞；1例术中仅引流淡黄色液体，术后3 d慢性血肿腔仍存在，中线无复位，行开颅手术发现血肿包膜厚而广泛，经切除包膜后治愈；2例术后3 d拔管后出现急性硬膜下血肿经手术开颅清除血肿而治愈；2例术后3个月复发改为传统的钻孔引流术后治愈；死亡1例(0.8%)，因合并钻孔区硬膜外血肿(约50 mL)放弃开颅手术而死亡。

3 讨论

3.1 病因病理

慢性硬膜下血肿患者大多数为老年人，以70岁以上的居多。有的外伤后早期CT表现为少量硬膜下血肿，随后逐渐液化，密度降低而后又转变成密度增高，并且量有逐渐增大的表现，最后转化为慢性硬膜下血肿。而大部患者急性硬膜下血肿均会吸收，不会转化为慢性硬膜下血肿。对慢性硬膜下血肿逐渐扩大而不吸收的原因，过去有许多假说，如血肿腔内高渗透压机理，现已否认。目前普遍认为，促使血肿不断扩大，与患者的脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。本组129例患者均无凝血功能障碍。

电镜下观察硬膜下血肿内侧膜为胶质纤维没有血管，外膜含有大量毛细血管，内皮细胞间的裂隙较大，具有异常的通透性，在内皮细胞的间隙处，可见到红细胞碎片、血浆蛋白及血小板，说明有漏血现象。血肿外膜中还有大量的嗜酸性粒细胞浸润，在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促纤维蛋白溶解抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血。

3.2 症状体征

慢性硬膜下血肿的临床主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数有头痛、乏力、智能下降、偏瘫，偶有癫痫，卒中样发作。病情程度分为四级：Ⅰ级为神清，轻微头痛；Ⅱ级为意识模糊，有轻偏瘫；Ⅲ级为木僵，对痛刺激适当反应，有偏瘫；Ⅳ级为昏迷，对痛刺激无反应，去大脑强直或去皮质状态。本组129例患者，Ⅰ、Ⅱ级121例，Ⅲ级3例、Ⅳ级5例。

慢性硬膜下血肿患者头部损伤轻至中度，血肿增大缓慢。加之老年人颅腔容积的代偿间隙较大，故常有数周至数月的中间缓解期，可以没有症状。当血肿增大到脑受压迫及颅内压升高时，患者才表现相应的症状、体征。此时患者早已忘记了头部受伤的历史，也有的合并有老年痴呆。目前CT、MRI能明确诊断。

3.3 治疗体会

对慢性硬膜下血肿的治疗意见目前临床基本一致，一旦出现颅内压增高症状，应施行手术治疗，疗效满意。也有采用保守治疗，口服阿托伐他汀钙治疗的报道，但因随诊时间短，病例少没有发现有明显效果的[4-5]。通过对本组129例患者临床资料进行回顾性分析，笔者对慢性硬膜下血肿治疗体会如下。

1)对包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿病例，应开颅清除包膜[6]，包膜表现为广泛且较坚厚，不易剥离彻底。本组有1例患者术后因脑回复差，腔内仍有积血、积液，但患者一般情况良好，则继续采用保守治疗，患者血肿逐渐吸收，脑组织逐渐回复。

2)脑皮质表面覆盖半透明的内膜，四边较厚中间薄，与蛛网膜粘连较强，可剥离切除，但包膜覆盖广泛，远处包膜难以剥除。

3)血肿包膜的外层内微血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血、使血肿体积逐渐增大。在治疗上除了将囊内液体排空外，还需要用生理盐水反复冲洗将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗掉[7]，然后进行引流。本组使用0.9%温盐水，每次10～20 mL，从一根引流管中冲进，一般没有阻力，并且另一管有等量的血性液体流出，如此反复冲洗，双管交替冲洗，同时可叫患者转动头部，改变头的体位。一般冲洗总量约3000 mL。如果血肿较为广泛，也可钻三个孔进行冲洗，直至冲洗液清亮。

4)传统的钻孔引流需要切开头皮4～6 cm，钻颅骨孔1.5～2.0 cm，直视下切开硬脑膜，双级电凝止血，骨蜡止血，悬吊硬脑膜，手术操作较为复杂，创伤较大。但该手术方法冲洗更为彻底，较大的血凝块及纤维蛋白膜也可冲出[8]。双微创钻孔、双管反复对冲，也能起到较为彻底的冲洗作用。

5)本组病例大都为老年患者，老年人硬脑膜与颅骨内板结合紧密，一般不易剥离撕脱。同时避开脑膜中动脉的行走途径。手术中使用的电钻要充满电，做到快速、有力一次性穿透颅骨及硬膜。不能迟钝无力的穿刺，这样易至硬膜与颅骨内板剥离。

6)确定双针远端孔在硬膜血肿腔内是决定能否冲洗的关键。如果双穿刺针均有陈旧性血液流出，说明远端孔均在硬膜下血肿腔内。冲一管另一管有等量的液体流出，此时可放心冲洗。

7)进针深度一般选择患者的头皮厚度0.6～0.8 cm，颅骨厚度0.8～1.0 cm，头皮加颅骨约1.4～1.8 cm。预计穿刺针穿破硬脑膜后进入硬膜下约0.3～0.5 cm为宜。过长易伤及大脑皮层。过短不易穿破硬脑膜。为避免损伤头皮，可在头皮上置一血管钳给以保护。

8)本组病例出现2例急性硬膜外血肿，为该手术方式最严重的并发症。与手术有直接的因果关系。钻孔时硬脑膜与颅骨间血管被剥离撕裂引起出血，出血后又使剥离不断扩大所致。术中穿刺后，接引流管，如果没有陈旧性血性液体流出或引流不畅，则可能穿刺针开口在硬膜外或部分在硬膜外、部分在硬膜下。发现这种现象，该管不能冲洗，否则将硬膜剥离改硬膜外血肿。一管冲洗而另一管没有液体顺利流出，也要考虑穿刺针开口没有完全在硬膜下腔可能，应不能冲洗。这2例患者均为该技术开展早期出现的并发症，后经总结经验，在随后的工作中就再没有出现类似的病例。本组1例患者硬膜下血肿较薄，只有0.8～1.0 cm，穿刺后没有陈旧性液体流出，则在手术室立即改为常规的钻孔引流术。术中见穿刺针远端开口正好在硬脑膜上，硬膜阻挡了开口，故无液体流出。

9)本组病例，术后均立即复查脑CT，所有患者颅内压力均减低，中线复位明显，脑室复位。复查CT，有利于及时发现手术中所造成的并发症。本组病例术后头低脚高位，可左右翻身，均未采用水化疗法。补液量24 h为1000～1500 mL。术后未发生皮肤坏死，切口颅内感染的病例。

10)对于双侧慢性硬脑膜下血肿的患者采取分次手术，先做压力稍高一侧，1周伤口愈合后再做对侧。如果双侧同时做，术中不好选择体位，主要是患者术后只能平仰卧位，头部不能左右转动，会给术后患者带来不舒适的体位。