老年人神经介导性晕厥的诊断及治疗进展

方爱国 胡嘉禄 侯月梅

老年人神经介导性晕厥(neurocardiogenic syncope，NCS)占晕厥总人数的1%～5%，在院外老年晕厥患者中占比高达30%～50%，是65岁以上老年人死亡的第六大原因[1]。老年人晕厥致损伤率达35%，致残率达17%[2]。目前，老年人NCS的发生机制尚未阐明，也缺乏疗效显著的药物。

1 老年人神经介导性晕厥的流行病学

1.1 老年人晕厥的发生率

晕厥在人群中的发病率为3%～60%，发病高峰期出现在10～30岁和70岁以上。据统计，60岁以上老年人晕厥的发病率高达30%～52%；社区居民晕厥发生率在30%～32%。荷兰和加拿大的研究报道，社区60岁以上老年人晕厥的发生率在37%～39%[3]。老年人晕厥发生率的统计结果受老年人记忆力减退、晕厥症状不典型等因素的影响。据报道，85岁晕倒老人中女性占65%。老年人晕厥复发的预测因素包括心血管疾病危险因素、年龄、性别及多重用药[4-6]。

1.2 老年人神经介导性晕厥的病因

晕厥的病因中，反射性晕厥占30%～40%、直立性低血压占6%～24%、心源性晕厥占10%～20%，心因性晕厥占1%～5%，不明原因晕厥占20%。在老年人晕厥的病因中，心血管病占48%、NCS占21%、不明原因晕厥占31%。老年人NCS的常见原因有直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)、血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)和颈动脉窦敏感综合征(carotid sinus syndrome，CSS)。

1.2.1 直立性低血压 据报道，25%～30%的老年人患有直立性低血压，其常见原因包括营养不良和使用药物(利尿剂、降压药、左旋多巴和苯二氮卓类)等。老年人直立性低血压可导致缺血性卒中、跌倒、认知障碍、睡眠障碍、抑郁和肾功能衰竭，并使住院率和死亡率显著升高。老年人晨起直立性低血压也是晕厥发生的原因。老年人直立性低血压常伴卧位高血压，大多数治疗直立性低血压的药物都会加重卧位高血压。近1/3的65岁以上老年人由于服用多种药物，会出现药物诱发的晕厥;停药后晕厥的发生率显著降低[7]。

1.2.2 血管迷走性晕厥 以往认为血管迷走性晕厥在老年人中少见，然而，1989年Kenny通过直立倾斜试验(tilt table test，TTT)证实，老年人血管迷走性晕厥的阳性率高达41%。老年人血管迷走性晕厥的常见原因包括：久站或久坐、环境闷热、脱水、全身性疾病、情绪紧张、恐惧、疼痛、静脉穿刺和饮酒等。血管迷走性晕厥常常诱发老年人常见的跌倒，而老年人在跌倒后，易严重丧失信心、出现恐惧再次跌倒等心理障碍，从而丧失独立性，住院率升高，提示老年人多病共存条件下的血管迷走性晕厥预后不佳[8]。目前，有关老年人血管迷走性晕厥的特征、自然病史、躯体和心理障碍的研究鲜有报道。

1.2.3 颈动脉窦敏感综合征 老年人颈动脉窦敏感综合征常与血管迷走性晕厥并存，患者常容易摔伤。心脏抑制型颈动脉窦敏感综合征占老年晕厥患者的20%。

1.3 老年人晕厥的症状

晕厥常见的症状，如头晕、视力模糊、平衡障碍、呼吸困难、心绞痛、腰痛、乏力和恶心等，在近1/3的老年人中表现得不明显。老年人首次发生典型晕厥后数年，晕厥将变为不典型晕厥。其中，血管迷走性晕厥多伴发脸色苍白、出汗、恶心、腹部不适和头晕，而在老年人中，其症状常常历时较短或没有症状。

2 老年人神经介导性晕厥的发生机制

老年人晕厥中最常见的是直立性低血压晕厥、血管迷走性晕厥和颈动脉窦性晕厥。

2.1 老年人直立性低血压晕厥的发生机制

2.1.1 直立性低血压晕厥的发生机制 当人体由卧位转直立位时，在重力作用下有500～800 mL血液滞留在肢体静脉池，从而致中央静脉血容量迅速降低，心室前负荷、每搏量及平均动脉压力降低；颈动脉窦和主动脉弓接受信息后，传送到脑干孤束核，激活并发出交感神经冲动，紧张性抑制血管舒张活动和激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而维持血压恒定。直立位时，前述神经反射路径中任何一个组成部分的功能失调，都可能导致直立性低血压。直立性低血压患者在TTT进行180 s后，收缩压持续下降20 mm Hg和/或舒张压下降10 mmHg。

2.1.2 老年人直立性低血压晕厥的发生机制 直立性低血压晕厥是一种易被忽视的老年综合征，临床发生率在9.5%～37%。这类患者痴呆，反复跌倒，血清维生素D、白蛋白及肾小球滤过率、认知、营养、日常生活能力、平衡功能等显著降低。目前认为老年人直立性低血压晕厥的发生机制[9]包括：① 老年人压力感受器的敏感性、心率的反应性和肾上腺素能血管收缩力下降，迷走神经张力降低，直立位迷走张力撤离后心率加速减少；② 老年人饥渴感降低，容易脱水；③ 老年人肾脏保存盐和水的能力下降；④ 老年人肾素、血管紧张素和醛固酮减少，钠尿肽升高；⑤ 老年人心脏的顺应性下降，心室舒张充盈和心搏量降低等[9]。

近年来研究报道，30%～58%的帕金森病患者合并直立性低血压，其中65岁以上者占5%～30%。并发症的发生与年龄、病程及病情程度、帕金森病治疗药物有关。帕金森病患者合并直立性低血压的发生机制包括：多巴胺能神经元丢失并产生路易体；路易体侵犯自主神经中枢、舌咽和迷走神经背侧运动核、胃肠道黏膜下神经丛和神经节后交感神经系统，产生自主神经病性非运动症状。这类患者心血管系统的交感神经和副交感神经会发生病变，表现为直立性低血压、餐后低血压和卧位高血压。早期识别帕金森病患者心血管自主神经功能障碍，有助于预防跌倒、晕厥和猝死，降低全因死亡率[10]。

2.2 老年人血管迷走性晕厥的发生机制

2.2.1 血管迷走性晕厥的机制 血管迷走性晕厥是临床常见的NCS，源于自主神经反射异常，致末梢血管舒张、血压下降、心率减慢、脑灌注降低，继而出现短暂的意识丧失。血管迷走性晕厥的发生机制：压力感受器反射敏感性减弱、交感神经活性失调、遗传因素及血管活性物质变化等。实际上，学界对此颇多争议，基本共识是静脉淤积和静脉回流减少，激活了贝-亚反射，导致左室回心血量减少，引起“空排效应”，刺激心室的机械感受器C纤维、兴奋迷走神经，致外周血管扩张、回心血量进一步下降，发生脑缺血和晕厥。

2.2.2 老年人血管迷走性晕厥的机制 研究表明，老年人晕厥发作前，交感神经活动减少，循环去甲肾上腺素、肾素和内皮素水平急剧降低，心肌收缩力减弱。研究报道，老年人有较高的动脉储备血压，在TTT时，由于基础收缩压偏高，与诱发晕厥时的收缩压差别不大，因此，诱发TTT阳性结果所需时间较长。也有研究发现，老年人直立位时血浆肾素活性下降，交感神经活动是老年人直立时维持血压的主要因素，因此临床应用交感神经阻滞剂易诱发老年人晕厥。典型的血管迷走性晕厥在年轻人中多见，其在发生晕厥及出现晕厥先兆前，血压和心率相对稳定，且TTT阳性反应以心动过缓多见。而老年人多表现为不典型的血管迷走性晕厥，机制主要为自主神经功能不全，在TTT基础试验和含服硝酸甘油初始，血压逐渐降低并伴有颈动脉窦高敏感，TTT阳性反应以低血压为主[11]。

2.3 老年人颈动脉窦性晕厥的发生机制

2.3.1 颈动脉窦性晕厥的机制 颈动脉窦性晕厥由颈动脉窦过敏或受压所致。颈动脉窦血管感受器刺激经窦神经、舌咽神经、迷走神经传入支和舌下神经，传入延髓网状结构的心脏抑制中枢和血管运动中枢，再经迷走神经传出和颈交感传出神经支配效应器官。

2.3.2 老年人颈动脉窦性晕厥的机制 研究表明，颈动脉窦过敏是老年人颈动脉窦性晕厥最常见的原因。患有高血压或动脉粥样硬化性心脏病的老年人中，约1/3有颈动脉窦反射亢进。颈动脉窦过敏所致颈动脉窦性晕厥的发生机制包括：① 颈动脉窦本身、反射弧的传入支脑干中的自主调节中枢或反射弧的传出支有缺陷；② 迷走神经紧张度增加，伴有感受器功能不全；③ 颈动脉窦局部发生病变，如淋巴结肿大、颈动脉体瘤、腮腺肿瘤或手术瘢痕牵拉[12]。

3 老年人晕厥的诊断

老年人晕厥具有高致残率和高死亡率。在诊断老年人晕厥时，须进行常见病及晕厥相关因素的检查，即脑血管动脉硬化、钙化性主动脉瓣狭窄、限制型心肌病、心律失常、肺梗死、颈动脉窦过敏、血容量过低、体位改变、餐后低血压、自主神经功能不全和易感药物(利尿剂、血管扩张剂、抗高血压药、β受体阻滞剂)的使用情况等。

3.1 基础直立倾斜试验

目前认为，TTT是在排除心、脑、神经及代谢系统疾病后，诊断不明原因晕厥和假性晕厥的有效手段。TTT阳性标准：(1)晕厥或晕厥先兆，如头晕、恶心、呕吐、视物模糊、心悸、胸闷、憋气、大汗、四肢乏力等；(2)伴有以下情况之一，① 舒张压<50 mmHg和/或收缩压<80 mmHg，或者平均动脉压下降≥25%；② 窦性心动过缓，心率<50 次/min 或窦性停搏>3 s；③ 一过性，或者二度及以上房室阻滞；④ 交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律)；⑤ 心率突然下降≥20%。TTT阳性的分型，① 心脏抑制型：以心动过缓、停搏或房室阻滞为主；② 血管抑制型：以显著血压下降为主；③ 混合型：血压和心率均明显下降。TTT基础试验诊断晕厥的敏感性为27%，特异性为96%。异丙肾上腺素(可增强心肌收缩力，增加传入神经纤维的敏感性)、硝酸甘油、内源性的腺苷酸、ATP(依酚氯铵)和肾上腺素(可增加交感神经活性，促进血管扩张)等药物可提高试验的敏感性,异丙肾上腺素从1 μg/min递增至5 μg/min。当心率升高20%～25%时，TTT的敏感性达82%，特异性为88%。

老年人通常缺乏晕厥先兆或晕厥先兆持续短暂。目前认为，TTT在老年人晕厥诊断中有重要价值。研究表明，TTT阳性结果中，40岁以下人群中，血管迷走性晕厥者占65%(其中血管抑制型占31%)，直立性低血压晕厥占4%；65岁以上人群中，血管迷走性晕厥占51%(其中血管抑制型占44%)，直立性低血压晕厥占5%；80岁以上人群中，血管迷走性晕厥占33%(其中血管抑制型占42%)，直立性低血压晕厥占25%[13]。这提示TTT是老年人直立性低血压晕厥有力的诊断和评估手段。

3.2 药物激发直立倾斜试验

据统计，10%的老年人患有冠心病、主动脉狭窄和严重高血压;TTT诊断老年人晕厥时，如应用异丙肾上腺素(ISO)，心律失常和心绞痛的发生率高达18%。因此，ISO已成为老年人TTT诊断晕厥的相对或绝对禁忌证。Raviele等[14]率先报道，舌下含服硝酸甘油可替代ISO，并在1995年正式成为晕厥诊断的替代方案。硝酸甘油500 mg降低收缩压的效果最显著，而250 mg对收缩压和心率的影响最小。通常认为，老年人含服硝酸甘油300 mg，在20 min后进行TTT，可出现血管抑制型表现。除了有头痛反应，老年人对硝酸甘油耐受性较好，因此，硝酸甘油常用于老年人TTT药物激发试验。有研究报道，TTT腺苷试验对诊断老年人阳性心脏抑制型晕厥，如筛选窦房结疾病或高度房室阻滞患者施以起搏治疗有独到的价值。老年人TTT阳性的重复率高达98%。除了TTT依酚氯铵药物试验在最大年龄94岁老人中进行过研究外，其他所有药物(如氯丙咪嗪、依酚氯铵和异山梨醇硝酸酯)均未在老年人群中获得研究结论。腺苷或依酚氯铵的最大剂量可以达到20 mg。

3.3 短程直立倾斜试验

应用硝酸甘油400～800 mg，15～25 min后进行TTT试验，TTT的阳性预测值60%、阴性预测值29%，特异性97%。尽管短程硝酸甘油TTT的方案尚未用于对老年患者的晕厥评估，但对于身体虚弱或用药，以及背部或神经功能缺陷、无法维持长时间直立的人群具有一定的价值。

3.4 主动站立试验

准确评估老年人直立性低血压在临床上至关重要。主动站立试验(active standing test，AST)阳性是指直立位3 min内收缩压降低20 mmHg和/或舒张压下降10 mmHg。AST对晕厥的诊断率为21%～51%。AST诊断直立性低血压的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为49.0%、65.5%、25.0%和84.6%。TTT和AST对直立性低血压的检出率分别为19%和37%。老年人保持直立位1 min和 3 min时，直立性低血压的发生率分别为21.9%和21.4%，迟发直立性低血压的发生率在19.9%,由此提出，直立位1 min可以有效评估老年人直立性低血压。有研究希望通过观察直立位期间的血压变化来诊断直立性低血压，结果发现保持直立位>10 min，并没有监测到更多的血压变化，也未能提高老年人直立性低血压的检出率[15]。

4 老年人神经介导性晕厥的预防和治疗

老年人晕厥的治疗目标是缓解症状，改善生活质量，减少跌倒和晕厥的发生。老年人常因晕厥而跌倒，但由于老年人常出现记忆减退，且晕厥发生时通常缺少见证人，因此往往难以确定跌倒是否为晕厥所致。通过测定颈动脉窦刺激的血流动力学反应，有助于确认是否发生了晕厥。其他需要与晕厥相鉴别的因素有步态不稳和步态失调、脑自动调节和压力反射敏感性增加及使用多种药物[16]。

4.1 老年人神经介导性晕厥的预防措施

老年人首先要避免直立性低血压的诱发因素，如晨起或进餐后、坐位或卧位改直立位时动作应缓慢，避免高温下长久站立，夜间入睡时头部抬高30°，预防夜间尿频及体液耗损的发生，平时加强双腿交叉站立、下蹲和紧绷大腿及臀部肌肉训练。在心肾功能良好的情况下，可补充水1.5 L/d和盐10 g/d。停用治疗缺血性心肌病、心力衰竭、心律失常或高血压等疾病的药物。佩戴弹性长袜，通过给四肢及腹部加压，可使血压提高40%，推荐腿部和腹部治疗的加压量分别是30～50 mmHg和20～30 mmHg。足高位、平卧、等长握力、腿交叉等防治直立性低血压的方法尚未在老年人中证实其有效性，加之老年患者常并发肌肉、骨骼和神经支配障碍，因此难以完成上述动作。

在老年人NCS的具体治疗上，要依据老年人特殊的认知功能、骨关节病、血压、心功能和心率，相应地调整治疗方案。

4.2 老年人神经介导性晕厥的治疗

4.2.1 老年人直立性低血压晕厥的治疗 心脏起搏器对老年人直立性低血压的疗效有限，目前也尚无有效的治疗药物。屈西多巴是去甲肾上腺素的前体，可明显改善这类患者的晕厥、跌倒症状，但部分患者会出现头痛、头晕、恶心等不良反应。米多君是肾上腺能α1受体激动剂，能促进外周血管收缩，提高患者直立后收缩压水平。小剂量的米多君(3次/d，5 mg/次)对低至中度的直立性低血压患者有效。它的不良反应包括：10%～15%的患者有尿潴留、皮肤立毛肌收缩或高血压、皮肤瘙痒。阿莫西汀是选择性去甲肾上腺素转运体阻滞剂，可使直立位血压升高，但尚未通过美国食品药品管理局(FDA)批准。吡斯的明、麻黄碱及伪麻黄碱、去氨加压素、氟氢可的松等药物，也有治疗直立性低血压的作用[17]。

4.2.2 老年人血管迷走性晕厥的治疗 对于迷走性晕厥的血管抑制型老年患者，建议其停用扩血管药物，如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、钙通道阻滞剂、长效硝酸盐和利尿剂等。然而，有文献报道，有一半患者停药2周后，硝酸甘油激发TTT仍能得到阳性结果。有关老年人血管迷走性晕厥的预防和药物治疗的研究均不理想，主要是因为老年人的药物耐受性差。弹性袜治疗方法尚未获得认可。老年人多患有低血钾、高血压、心力衰竭、水肿和抑郁，并且25%的老年人在用药后会出现卧位高血压、尿频、尿急、异常勃起、心绞痛加重、脑血管病等不良反应，因此，不推荐补充盐水、美托洛尔、米多君等。由于老年人难以耐受直立位训练强度(2次/d，每次15～40 min)，因此，目前尚无TTT和直立位训练治疗老年人血管迷走性晕厥的研究结果。起搏器治疗血管抑制型血管迷走性晕厥无效，收缩驱动DDDR起搏显示有效，但有待进一步证实[18-19]。

参考文献

[1] Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, et al. Epidemiology of reflex syncope[J]. Clin Auton Res, 2004, 14 (Suppl 1)：9-17.

[2] Tan MP, Parry SW. Vasovagal syncope in the older patient[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 51(6)：599-606.

[3] Kenny RA,Bhangu J,King-Kallimanis BL. Epidemiology of syncope/collapse in younger and older western patient populations[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2013, 55(4)：357-363.

[4] Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, et al. Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population：a study of 549 Dutch subjects aged 35-60 years[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006,17(11)： 1172-1176.

[5] Romme JJ, van Dijk N, Boer KR,et al. Influence of age and gender on the occurrence and presentation of reflex syncope[J]. Clin Auton Res,2008, 18(3)：127-133.

[6] Solbiati M, Sheldon R, Seifer C, et al. Managing syncope in the elderly：the not so simple faint in aging patients[J]. Can J Cardiol, 2016, 32(9)：1124-1131.

[7] Aydin AE,Soysal P, Isik AT. Which is preferable for orthostatic hypotension diagnosis in older adults active standing test or head-up tilt table test?[J]. Clin Interv Aging, 2017, 25(12)：207-212.

[8] Wong CW. Complexity of syncope in elderly people：a comprehensive geriatric approach[J]. Hong Kong Med J, 2018, 24(2)：182-190.

[9] Shibao C, Lipsitz LA, Biaggioni I. ASH position paper：evaluation and treatment of orthostatic hypotension[J]. J Clin Hypertension(Greenwich), 2013, 15(3)：147-153.

[10] Yalcin A,Atmis V,Cengiz OK, et al. Evaluation of cardiac autonomic functions in older parkinson’s disease patients：a cross-sectional study[J]. Aging Dis, 2016, 7(1)： 28-35.

[11] Ruwald MH, Hansen ML, Lamberts M, et al. Comparison of incidence, predictors, and the impact of co-morbidity and polypharmacy on the risk of recurrent syncope in patients <85 years versus ≥85 years of age[J]. Am J Cardiol, 2013, 112(10)：1610-1615.

[12] Kenny RA, Richardson DA. Carotid sinus syndrome and falls in older adults[J]. Am J Geriatric Cardiol, 2001, 10(2)：97-99.

[13] Kenny RA,Bhangu J,King-Kallimanis BL. Epidemiology of syncope/collapse in younger and older western patient populations[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2013, 55(4)：357-363.

[14] Raviele A, Menozzi C, Brignole M, et al.Value of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope[J]. Am J Car-diol, 1995, 76(4)：267-272.

[15] Aydin AE,Soysal P, Isik AT. Which is preferable for orthostatic hypotension diagnosis in older dults：active standing test or head-up tilt table test[J]. Clin Interv Aging, 2017, 25(12)：207-212.

[16] Trevisan C,Di Gregorio P,Debiasi E,et al.Factors influencing short-term outcomes for older patients accessing emergency departments after a fall：the role of fall dynamics[J]. Gait Posture, 2017, 58：463-468.

[17] Alegria JR,Gersh BJ, Scott CG, et al. Comparison of frequency of recurrent syncope after beta-blocker therapy versus conservative management for patients with vasovagal syncope[J]. Am J Cardiol, 2003, 92(1)： 82-84.

[18] Sheldon R, Connolly S, Rose S,et al. Prevention of Syncope Trial (POST)：a randomized, placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope[J]. Circulation,2006, 113(9)：1164-1170.

[19] Raj SR, Coffin ST. Medical therapy and physical maneuvers in the treatment of the vasovagal syncope and orthostatic hypotension[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2013, 55(4)：425-433.