前侧入路结合MIPPO技术锁定钢板内固定治疗C型肱骨骨折的临床疗效

梁越飞，梁伦高，王 波，杨 超，吕 涛

(东莞常安医院骨科，广东 东莞 523560)

肱骨骨折近年来的发生率随着交通事故的增多而升高，其形式复杂，且由于肱骨周围存在很多重要的神经、血管、肌腱等，解剖结构复杂，导致其临床治疗难度较大[1]。笔者采用前侧入路结合MIPPO技术锁定钢板内固定治疗C型肱骨骨折19例，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年7月至2015年4月东莞常安医院收治19例C型肱骨骨折患者，男13例，女6例；年龄22～54岁，平均40.3岁；骨折部位：右侧7例，左侧12例；骨折原因：高空坠落5例，车祸14例；骨折段累及分布：肱骨中下段7例，中段5例，中上段7例；合并肋骨骨折4例，骨盆骨折2例，血气胸、肺挫伤2例，颅脑损伤2例；骨折AO/OTA分型：C1.2型4例，C2.2型6例，C2.3型4例，C3.1型3例，C3.3型2例。所有患者入院后均给予患肢消肿、外固定架或夹板临时固定等治疗和处理，之后给予前侧入路结合MIPPO技术锁定钢板内固定手术治疗。

1.2 手术方法

给予患者全身麻醉或臂丛麻醉，取仰卧位，上臂外展90°，前臂旋后位，在上臂近端前侧的三角肌和肱二头肌的间隙行一长3 cm的纵切口，分离至肱骨前，于肱骨前侧剥离骨折至骨折端。在远端肘横纹向近端行长约3 cm的切口，将肱肌钝性劈开，在不显露桡神经的前提下沿肱骨前侧剥离骨膜，打通远近端的潜行隧道。沿隧道将一适宜长度的锁定钢板经初步塑形后插入，跨越骨折部位后放置在肱骨前侧。上臂旋后位后助手对其进行持续纵向牵引，通过手法辅助，同时依靠肌肉夹板作用对骨折端进行复位和维持，用克氏针将钢板两端临时固定。术后确认钢板位置及骨折端复位情况，满意后将3～4枚锁定螺钉分别旋入钢板的两端。若骨折段处于中间，稳定性差，则可行一小切口，将钢板用1～2枚位置螺钉固定，之后将切口缝合。

1.3 术后处理及随访

术后给予患者常规抗生素预防感染，用三角巾将患肢悬吊，48 h内拔除引流管，鼓励患者尽早对肩肘关节进行被动和主动活动，术后6周开始部分负重锻炼，待骨折愈合后可进行完全负重锻炼。对患者进行每月1次随访，X线片显示骨折愈合后每3～6个月随访1次，分别应用美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节功能评分标准即Mayo肘关节功能评分标准评价肩肘关节功能。

2 结果

19例患者的手术时间为60～120 min，平均83.7 min；术后切口均一期愈合，无感染，无血管损伤，无医源性桡神经损伤发生；所有患者均获得随访，随访时间6～26个月，平均15.2个月，骨折愈合时间10～17周，平均13.8周。有2例患者出现一过性前臂外侧皮神经麻醉，未采取特殊处理，1个月后自行恢复，无患者出现内固定失效、骨折不愈合以及肘关节异位骨化等并发症；最后一次随访时患者肩关节UCLA评分优18例，良1例；Mayo肘关节功能评分优16例，良3例。

3 讨论

肱骨骨折以往临床多采用适当的非手术治疗方式，但随着此类骨折发生率的增加，患者对治疗效果期望的升高以及骨折内固定技术等的改进和进入，手术治疗方式在临床上应用逐渐增多。目前肱骨骨折常用的手术方法包括钢板内固定、髓内钉、外固定架等，其中髓内钉具有保留骨折端血运等优势，但其对术者技术的要求较高，而且容易出现肩袖损伤、骨不愈合、肩痛等并发症；外固定架等则存在骨折延期愈合、针道感染、患者耐受性差等缺陷，仅应用于无法进行内固定的严重开放性骨折等的治疗中[2-3]。而钢板内固定则具有稳定性好、骨折愈合情况良好、肩肘关节并发症少、患肢可早期负重等优势，是目前肱骨骨折治疗首先考虑应用的方式。

就手术方式而言，传统的切开复位钢板内固定需要进行广泛切开和剥离，显露桡神经，才能获得实现较好的解剖复位和内固定，但有可能对桡神经、骨折端血运、软组织等造成损伤，导致骨不愈合、医源性桡神经损伤、深部感染等严重并发症。而随着微创理念和技术在临床的普及，MIPPO技术锁定钢板内固定在治疗肱骨骨折，尤其是骨折形式复杂，且多呈现长节段粉碎性骨折的C型肱骨骨折患者的应用中显示出了明显的优势。但由于肱骨解剖结构较为复杂，因此该手术方式的应用需要合适的手术入路来配合。

肱骨骨折手术入路目前有前侧、前外侧、后侧、前内侧、改良后侧等，其中前外侧应用较多也较早，一般需多次对钢板进行塑形，置于肱骨外侧，但因为该处形态不规则，钢板不易服帖，因此插入时往往需要对桡神经进行充分游离，很有可能损伤桡神经；此外，由于术后瘢痕形成，骨折愈合后取出内固定物时

桡神经显露更加困难，可能造成二次损伤；还有部分患者需要较长的钢板，手术中需要对三角肌进行部分剥离，术后有可能出现肩关节和肘关节功能障碍。改良后侧入路及后侧入路则同样存在桡神经损伤和肘关节功能障碍发生的风险，同时在显露桡神经时有可能会对肱深动脉、肱骨辅助滋养动脉等血管造成损伤，从而进一步导致骨不愈合和桡神经损伤，前内侧入路涉及到多个重要的神经和血管，不利于经皮微创固定的实施。而采用前侧入路的方式则能很大程度降低上述并发症发生的风险[4-5]。肱骨前无重要的神经血管，且较为平坦，钢板无需进行特殊塑形，就可较好地贴附骨面上；肱骨下段桡神经位于与肱骨平行的外侧，同时有肱肌外侧提供保护，上中段桡神经则位于钢板后外侧，从而很好地解决了桡神经与钢板直接接触的问题，减少了桡神经受损的可能，同时也不会在劈开肱肌时使之失去桡神经、肌皮神经等的支配；而且前侧入路在近端和远端作出的切口不会对肱桡肌止点和三角肌产生影响，从而也不会对患者肩肘关节功能造成损伤。有很多国外和国内的学者都对经肱骨前侧入路结合MIPPO技术治疗肱骨骨折的有效性和安全性进行了研究，证实其在术后获得肩肘关节功能及避免医源性桡神经损伤方面具有明显的优势[6]。笔者对近年来本院采用前侧入路结合MIPPO技术锁定钢板内固定治疗的C型肱骨骨折患者的临床疗效进行了分析，与上述结果一致，其在促进患者术后骨折愈合、功能恢复和减少桡神经损伤等方面效果明显。

笔者同时对应用该种手术治疗方式的要点进行了总结：1)上臂旋后时，可由手术助手进行适当的牵引，借助结构完整的软组织和肌肉合页的张力来辅助和维持骨折的基本复位，其中上肢长度、带轴线和旋转移位的校正较为关键；2)手术中无需将粉碎部位显露出，可在透视下用辅助小切口和手指或克氏针撬拨来对稳定性极差的骨折端进行骨膜外复位；3)尽量选择长度为骨折段长度2～3倍的钢板，以避免钢板内固定失效的发生，同时至少用3～4枚的螺钉在远近主骨上进行有效固定，以平衡远端和近端的固定力量，获得更好的稳定性；4)对需要将钢板延伸至干骺端情况，可适当对钢板的近端和远端进行塑形，以减少固定造成的复位丢失，更好地利用钢板的间接复位作用。

综上所述，应用前侧入路结合MIPPO技术锁定钢板内固定治疗C型肱骨骨折安全有效，患者术后恢复快，且关节功能恢复良好，值得临床选择。