经内科胸腔镜介入治疗难治性自发性气胸的效果

赵年贵，杨 慧，宫海艳，薛克营，柯明耀

(厦门医学院附属第二医院、厦门市第二医院呼吸科，福建 厦门 361021 )

自发性气胸经持续引流2周以上不能复张者为难治性自发性气胸。难治性自发性气胸的治疗方法有内科保守治疗、胸外科开胸或电视辅助胸腔镜手术治疗。传统内科保守治疗易复发、疗效不满意，外科手术治疗对患者的要求较高，部分患者受限制[1]。厦门市第二医院2006—2016年经支气管镜封堵治疗失败的28例难治性自发性气胸患者，采用内科胸腔镜下高频电凝术及高频电切术治疗，对其临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

28例患者均经胸部X线片或胸部CT确诊为气胸,男21例,女7例，年龄37～75(61.4±12.5)岁。合并基础疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)17例(其中合并呼吸衰竭14例，高血压病或/和心肌供血不足10例，慢性肺源性心脏病6例，慢性心功能不全及陈旧性肺结核各3例)；尘肺4例，陈旧性肺结核3例，支气管扩张症2例，无明显基础疾病者2例。右侧气胸17例,左侧气胸11例，复发性气胸16例。肺压缩比例为90%～10%。28例患者均实施持续胸腔闭式引流2～8周，平均引流时间(27.0±10.3)d，失败后行支气管镜探查、封堵治疗。气管镜下治疗中，9例探查失败，19例行自体血封堵治疗后48 h内复发。26例患者因合并症的存在、高龄、担心手术风险，不能行外科胸腔镜手术；2例拒绝胸外科手术治疗。

1.2 内科胸腔镜以及相关设备

检查所用的胸腔镜为Olympus公司生产的LTF-240型电子胸腔镜，包括硬质的杆部和可弯曲的前端。配套设备包括:EVIS光源和电视系统、ERBE ICC200高频电发射器、胸部穿刺套管Trocar、活检钳、手术包、胸腔闭式引流套管和闭式引流瓶等。

1.3 手术方法

术前检查包括:胸片、胸部CT、血气分析、血常规、血凝功能、心电图。术前准备:术前10 min皮下注射吗啡5～10 mg，静脉注射地塞米松10 mg iv，术中含服可待因30 mg。术中吸氧(2～3 L·min-1)及心电监护。根据影像学可选择进镜点:平卧位常选择患侧锁骨中线第二肋间；健侧卧位,一般选腋前线第4,5肋间或腋中线第6肋间。常规消毒铺巾，用2%利多卡因5～10 mL行局部麻醉。做一长约1.0～1.5 cm的切口，钝性分离皮下各层组织至胸膜，置入Trocar，拔出Trocar芯，将胸腔镜沿套管送入胸腔。全面有序检查胸膜腔,以免遗漏。观察右侧胸膜腔依据水平裂与斜裂的交点定位，依次观察上肺、中肺、下肺；左侧胸膜腔依据斜裂定位，观察上肺、下肺。重点观察肺尖部，最后观察壁层胸膜、膈肌。对孤立的薄壁肺大疱采用了高频电凝直接接触肺大疱进行电凝(功率30～40 W，每次2～3 s)、对直径超过2 cm的肺大疱或是丛簇状、团块状的肺大疱进行电烧灼凝固治疗，粘连带形成的利用高频电刀(功率40 W)尽可能贴近壁层胸膜处进行电切离断或是钳夹离断(封三图1)。电凝或电切时嘱患者尽可能小幅度呼吸，避免咳嗽动作。以上操作完毕后,常规胸腔闭式引流术。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对各组数据进行处理，计数资料的比较采用卡方检验，计量资料的比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.5 胸腔镜下观察结果

28例患者成功完成内科胸腔镜。其中2例未见明显异常病变，单纯粘连带形成5例(17.86%)；单纯肺大疱形成13例(46.43%)，多发肺大疱或巨大肺大疱合并粘连带8例(28.57%)。见封三图2。存在肺大疱病变的21例患者中，单个最大直径<2 cm 薄壁状肺大疱8例(38.1%)，直径>2 cm和(或)丛簇状肺大疱病变13例(61.9%)。单叶多发肺大疱11例，2叶及2叶以上肺大疱10例。粘连带形成13例(46.43%)，多发大疱形成19例(67.86%)，复合病变21例(75.00%)。病变位于上叶18例(64.29%)，位于中叶及下叶病变共10例(35.71%)。

1.6 临床疗效

28例患者均于内科胸腔镜治疗后24～72 h肺完全复张，术后1周内均拔除胸腔闭式引流管痊愈出院。出院后随访1～9年，平均随访(5.00±2.25)年。仅4例复发，复发时间2.4～31.2个月，平均(8.2±23.5)个月，复发率为14.3%。复发后均在当地医院持续闭式引流2周内临床痊愈拔管。复发患者中2例为尘肺患者、1例为COPD患者、1例为COPD合并陈旧性肺结核患者。其镜下表现：1例为多发肺叶大疱的COPD合并陈旧性肺结核患者，1例为多发肺叶大疱并团块状肺大疱的尘肺患者，2例为丛簇状单叶肺大疱的COPD及尘肺患者。

1.7 不良反应

手术中：6例患者出现轻中度胸痛，均发生于远端探查时。28例患者均有皮肤切口少量出血，胸腔镜下治疗时均未见明显出血。25例患者发生一过性心动过速，5例发生房性早搏，2例发生室性早搏，未给予特殊处理均于术中自行缓解。

手术后：5例患者出现皮下气肿，4～7 d后完全吸收；2例患者出现低至中度发热,体温不超过38.5 ℃，均在72 h恢复正常。

2 讨论

难治性自发性气胸多数经延长持续胸腔闭式引流时间，可达到肺复张，但复发率高，且随着引流时间延长发生院内感染机会及其他并发症增加。因此，临床医生对于难治性气胸的治疗一直在不断探索中。在内科治疗中先后有胸腔内灌注滑石粉等黏结剂、经支气管镜明胶海绵、自体血、单向活瓣封堵术等介入封堵治疗[2-6]。经支气管镜封堵治疗虽然耐受性好，但存在费时、探查不成功、复发率高等缺点，故临床上开展并不广泛[4]。有研究[7]发现持续性或复发性气胸均提示肺内有不可逆的病理改变，如果对肺内不可逆性病理改变给予恰当的治疗，其疗效较差，且复发率高,年复发率为30%～50%[8]。内科胸腔镜手术切口小，可在局部麻醉下进行,对患者心肺功能影响小。本研究28例患者经内科胸腔镜探查，26例(92.86%)发现有不可逆性病理改变，其中46.43%患者存在粘连带形成，67.86%患者发生肺大疱，复合病变占75.00%。这与持续胸腔闭式引流及经支气管镜探查封堵治疗失败有关。

本研究发现肺大疱在上肺好发，占78.79%，故手术时首选第2—3肋间为切口更容易发现病灶，也更利于操作。28例患者手术成功率和有效率均达100%。术后观察随访1～9年，仅4例复发。复发均为多发肺大疱合并基础肺结构改变患者，提示临床遇到此类患者需谨慎处理，其复发原因可能与丛簇及团块状改变烧灼时不完全或肺结构引起新发的胸膜下裂隙破裂有关；也可能与新出现的肺大疱破裂或镜下不能窥见的胸膜下裂隙破裂有关。

本研究中,内科胸腔镜介入治疗术中、术后的不良反应轻微，发生率相对较高的为胸痛、皮下气肿和发热。胸痛可能与术前麻醉不充分有关；发热考虑与烧灼时引起胸膜无菌性炎症刺激有关；皮下气肿发生主要见于早期开展内科胸腔镜时的患者，考虑与早期手术操作时切口分离不熟练及缝合过紧有关，可通过改为钝性分离方法，适当扩大切口，并给予适宜的切口缝合来避免。术中未见呼吸困难加重、大出血、需要纠正的心律失常及心功能不全加重等不良反应发生。

总之，经封堵介入治疗失败的难治性气胸的患者中大部分存在不可逆性病理改变，以肺大疱常见,且为多发肺大疱，同时可合并粘连带形成，所以进行简单的胸腔闭式引流治疗和(或)封堵治疗易失败。运用内科胸腔镜探查并行电凝固治疗近期疗效为100%，不良反应少。该方法具有安全性高，患者耐受性好，疗效肯定的特点，是对支气管镜下封堵治疗失败的难治性气胸一个很好的选择。另外，如何减少复发需临床进一步研究。