原发性肺淋巴上皮瘤样癌1例并文献复习

邹尤花，钟陆行，詹正宇，冯 苗

(南昌大学a.研究生院医学部2015级； b.第一附属医院肿瘤科，南昌330006)

肺淋巴上皮瘤样癌(LELC)是非小细胞肺癌的一种罕见类型，约占其他类型肺癌的0.92%[1]，由Bégin等[2]于1987年首次报道。作者收治1例原发性肺LELC报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，54岁，因咳嗽、咳痰伴右胸痛3个月余于2016年7月7日入南昌大学第一附属医院。2016年4月无明显诱因出现活动后咳嗽、咳痰，咳白色黏液性痰，休息后缓解，感右胸及颈部持续性钝痛，咳嗽时加重。否认吸烟史。查体：左锁骨可触及数个肿大包块，质硬、无触痛，最大为4 cm×4 cm者其边界模糊，余包块边界清楚。心肺未见异常。

1.2 辅助检查及病理诊断

胸部增强CT示：右肺下叶可见3.5 cm×3.5 cm×5.4 cm肿块，其边缘不规则，呈分叶，周围见毛刺，内见支气管闭塞，增强扫描见不规则强化。右下肺后基底段另见一分叶状肿块，大小为2.9 cm×2.5 cm。两肺门、气管前腔静脉后间隙、隆突下及下腔静脉旁可见多个肿大淋巴结，增强环状强化，内见部分坏死灶。鼻咽颅底MRI平扫示：左侧锁骨上淋巴结肿大，疑为肿瘤转移；双侧颈部多发小淋巴结。电子支气管镜活检病理示：光镜下见支气管黏膜，肿瘤细胞呈不规则巢片状排列，于黏膜固有层内浸润性生长，其周边见大量淋巴细胞围绕，瘤细胞中等大小，胞浆少，弱嗜碱性，核大、深染。免疫组织化学示：CD20(-)，CD3(-)，CD56(-)，CK5/6(2+)，CKKi-67(60%+)，P40(弱+)，P63(3+)；TTF-1(-)；CK(+)。原位杂交：EBER(灶状+)。病理诊断：(左主支气管)LELC。

1.3 治疗方法及结果

因患者病期为晚期，未行手术治疗，给予化疗。方案为：吉西他滨1000 mg·m-2，d1、d8，顺铂75 mg·m-2，d1-3。21 d为一周期。

2周期后复查CT示：右肺下叶见2.0 cm×3.0 cm×2.5 cm肿块，右下肺后基底段另一肿块大小1.6 cm×2.0 cm。左锁骨肿大包块最大者3 cm×2 cm。4周期后复查CT示：右肺下叶见1.5 cm×1.5 cm 肿块，右下肺后基底段肿块大小1.6 cm×1.3 cm。左锁骨肿大包块最大者2 cm×2 cm。后每3个月复查1次，疾病稳定，直至2017年7月11日复查胸腹部CT提示肺部病灶较前增大，肝转移；骨扫描提示骨转移。7月12日、8月3日改行DP方案化疗(多西他赛75 mg·m-2，d1；奈达铂80 mg·m-2，d1-3)2周期，后患者因经济原因，未继续化疗。2017年10月复查提示病灶大小较7月份检查结果相仿，患者一般情况良好，KPS评分1分。

2 讨论

2.1 发病情况与EB病毒关系

原发性肺LELC为肺大细胞癌的一个亚型。该病发病平均年龄较其他类型肺癌偏小，无明显性别差异，非吸烟患者发病率较高[3]。2006年国内外文献报道200余例，其中2/3是我国华南省份及我国台湾和香港地区[4]，提示该病具有显著的人种和地理分布特点。

该病发病机制与EB病毒感染密切相关。1989年Butler等[5]应用原位杂交(ISH)法首次从1例华裔肺LELC患者中检测出EBV-DNA。在韩安家等[6]的研究中，32例肺LELC有30例EBV-EBERs阳性，而非LELC肺癌EBERs阳性率为0。李雯等[7]研究亦表明亚洲人肺LELC与EB病毒感染关系密切。本例患者EBV-DNA阳性，提示EB病毒感染可能是肺LELC的主要病因之一。

2.2 临床与影像学表现

肺LELC临床表现无特异性，以咳嗽、咳痰、胸痛发生率较高。肺LELC患者胸部CT的主要特征包括：肿块多较大(1.5～8.0 cm)，贴近胸膜，靠近纵隔，边界清楚，易累及支气管周围淋巴结，出血血管包绕、钙化相对少见[8-9]。肺LELC的CT表现常为靠近胸膜下的肺内孤立性结节，边缘光整，增强强化，部分可出现坏死；MRI的T1WI为低、等信号，T2WI为稍高信号，增强可强化[10]。Ooi等[11]报道，原发性肺LELC的CT多表现为靠近纵隔的单发肿块，边界清晰，易侵犯支气管及大血管，多有淋巴结转移。本例患者具有双病灶，肿块偏大，侵犯支气管，纵隔淋巴结肿大，但边缘不规则，呈分叶，周围见毛刺，增强不均匀强化。另，肺LELC与转移性鼻咽淋巴上皮瘤样癌，从组织学上很难区别，诊断时必须结合患者病史、鼻咽部MRI检查及鼻咽镜检查，排除鼻咽部、唾液腺等部位的原发灶。

2.3 病理表现

肺LELC组织学上与鼻咽未分化癌相似，表现为癌细胞呈合胞体状聚集、核大、呈空泡状，可见明显的嗜酸性核仁，胞质丰富，细胞之间境界不清。癌细胞呈巢状或散在分布，间质有丰富的淋巴细胞、浆细胞浸润。少数病例可出现灶性鳞状上皮分化，表现为癌细胞境界较清楚，呈栅栏状排列在癌巢的周围，未见明显的细胞间桥或细胞内角化[6-7,12]。

2.4 治疗及预后

肺LELC的治疗手段主要为临床经验性治疗。Chan等[13]对9例Ⅰ—Ⅳ期原发性肺LELC患者治疗效果进行了总结，认为Ⅰ—Ⅲa期患者予手术治疗为基础的综合治疗，而Ⅲb和Ⅳ期患者仅接受姑息癌性化疗、放疗或二者联合治疗。其中7例患者接受姑息性化疗，化疗方案均以顺铂为基础，联合紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨或长春瑞滨，每2～3周重复1个疗程，化疗3～8个疗程。其中5例部分缓解、缓解率为71.4%。Ho等[14]报道3例晚期原发性肺LELC患者在接受5-Fu、甲酰四氢叶酸和顺铂的联合化疗后，2例(67%)患者部分缓解；另1例患者无缓解，给予纵隔放疗后部分缓解。张冬坤等[15]认为肺LELC对放疗和化疗有一定的敏感性且预后好。本例患者行GP(吉西他滨+顺铂)方案化疗2周期疗效评价为部分缓解，与报道相符。因此，对原发性肺LELC患者，治疗应采用手术加术后辅助放化疗的综合治疗，晚期不能手术患者也应给予化疗和放疗等姑息治疗。

目前，国内外多项研究[5,10,16-17]表明，肺LELC预后较其他类型非小细胞肺癌好。张冬坤等[14]报道1例Ⅲa期患者带瘤生存89个月，且未见远处转移。肿瘤复发和瘤组织的坏死程度是判定预后的两个重要指标[5]。肺LELC细胞周围出现大量CD8阳性T细胞和LELC细胞中p53、c-erbB-2癌蛋白的低表达或不表达均提示预后较好[1]。

综上所述，肺LELC对放射治疗和化学治疗敏感，转移发生率低，早期患者应采取手术为主的综合治疗。由于肺LELC病例数少，化疗方案的选择尚无法进行随机对照研究，仅能参考个案报道。对于优化治疗今后需要更多大样本的临床对照数据为临床治疗提供依据。