基于临床实例的情景模拟教学在低年资护士培训中的应用

杨 燕，许翔英*，刘 君，龚近秋，奎力元，杨槐美

（1.云南省第一人民医院，云南 昆明 650032；2.昆明理工大学附属昆华医院骨外科，云南 昆明 650032）

尿潴留为骨科术后患者常见并发症之一。由于老年女性生理变化、产伤等因素影响尿道口位置，加上髋关节置换术后导尿体位摆放限制，低年资护士因缺乏相关经验致在判断留置尿管是否成功增加了一定的难度。通过回顾性分析髋关节术后老年女性留置尿管临床实例及情景模拟演练，强化了低年资护士相关专业知识、增强了临床技能，激发了学习积极性。从而提高了我科护理质量。

1 病例资料

女，68岁，诊断：右股骨颈骨折。1周前因不慎摔倒致右下肢疼痛活动受限。查体：右下肢屈膝、屈髋、外展畸形。X线显示：股骨颈头下型骨折，Garden分型Ⅲ型。三天前在腰硬联合麻醉下行“右髋关节置换术”，术后第二天拔除尿管，D-二聚体=621 ug/L。现主诉腹部胀痛，排便困难，10 h无小便。查体：腹部膨隆，耻骨上方叩诊呈浊音，诊断为尿潴留。既往史：否认外伤史，传染病史及接触史，育有2男1女。经诱导排尿、腹部热敷及保护私密环境等非侵入性措施无效，予以留置尿管。

2 以病例资料为例，展开情景模拟演示

2.1 体位摆放

将高仿真模拟人、三角枕、枕头、牵引架、管道等用具设置模拟场景，2人/组、进行操作演示。由于患者术后患肢需持续皮牵引防止假体脱位，术后切口疼痛使体位摆放受限，遵医嘱予洛索洛芬钠片60 mg口服预防性止痛，以减轻留置尿管过程中疼痛感使插管顺利进行。操作者请另外一名护士协助，左手将患者健侧大腿充分外展，患肢持续皮牵引并保持外展中立位，右手握住患者手心予以心理支持减轻焦虑。协助者避免污染无菌区域，并及时询问患者感受及病情变化。

2.2 判断方法

该老年女性由于会阴部肌肉松弛，阴道肌肉萎缩、牵拉使尿道口陷于阴道前壁中，变异的尿道口容易造成操作者辨认困难。操作者按常规消毒后，左手食指拇指放置于阴道口两侧外翻，检查阴道口周围有无粘膜凸起、凹陷或裂隙[5]。在该患者阴道口正前方下垂的阴道前壁发现有凹陷，为了再次确认尿道口位置，此时嘱患者深呼吸后憋气做排尿动作，同时协助者轻轻按压膀胱，见凹陷张开或有尿液溢出，可确认为尿道口。

2.3 尿管选择

女性尿道短而直，而且较宽，对尿管型号的选择一般为F16号～F18号即可。经临床观察，尿管过粗，会造成尿道损伤带来的疼痛感；太细的尿管插入时虽可能会稍减轻些不适感，但对插入尿管后需留置一段时间的病人来说，太细的尿管过度活动磨损尿道壁，可能引起以后的狭窄或瘢痕[2]，同时容易造成尿液外渗，增加了发生尿失禁性皮炎的发生。根据患者情况，选择硅胶气囊16号尿管。

2.4 留置尿管

女性尿道长约5～6 cm，插管长度一般约8～10 cm。因气囊尿管侧孔底端距气囊尖端约1.4 cm，侧孔呈长卵圆形长约0.6 cm，尿管尖端距侧孔约0.7 cm，见尿液后再送入4～5 cm可以确保气囊完全进入膀胱三角区。见尿后插入过短气囊还在后尿道，此时盲目注入水囊压迫尿道及邻近组织，易造成尿道损伤，严重可导致尿道撕裂。据研究，最安全的办法是操作者首先将尿管各个面用消毒液体石蜡油涂抹后全部送入膀胱，再进行水囊固定，然后轻轻拉出，遇有阻力感即可[4]。

3 分析患者发生尿潴留因素

3.1 麻醉因素

由于肛门和尿道括约肌受S2-4神经支配，当蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉、术后止痛泵的普及使用都能阻止内脏神经的传导，导致膀胱逼尿肌的暂时性麻痹，从而引起尿潴留。硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉尿潴留发生比率高于其他麻醉。

3.2 精神因素

患者常常过分关注术后出现的一些反应及担心疾病预后，如术后切口疼痛、排尿习惯、排尿环境改变、缺乏相关疾病知识等，加剧了紧张心理，精神高度紧张从而反射性引起尿潴留。

3.3 生理因素

随着老年女性年龄的增加器官的老化及雌激素水平下降，老年女性盆底肌、尿道括约肌松弛导致括约肌收缩无力，出现膀胱容量逐渐减少；女性多妊娠，使膀胱、尿道周围组织遭到破坏或变薄，易引起内压力传递障碍。

4 讨 论

正确的培训方法是提高护理安全的重要保障[6]。近年来，我科骨科髋关节置换术中老年女性患者比例逐年上升,髋关节置换术后并发症多且重，为护理工作增加了一定难度。分析原因主要与女性在绝经期以后雌激素下降造成骨细胞活性降低导致骨形成减少易发生骨折，加上由于多产因素致尿道口周围肌肉松弛使尿道口隐蔽不易辨认以及术后并发症有关。据报道，有一例因留置尿管过程中患者情绪紧张，插管的疼痛感导致心梗的发作而死亡。

研究认为，心理因素与肺栓塞可以存在相互交织且互为结果的相关性。该患者D-二聚体＞500 ug/L，术后血管壁损伤以及长期制动是易发生肺血栓的主要三因素。在留置导尿过程中，应避免患者的情绪紧张、减少不舒适感以及密切观察病情，预防肺栓塞的发生。通过临床实例的介绍分析，临床模拟的练习，真正使理论与实践有效结合。不仅激发了低年资护士学习积极性，强化了低年资护士相关专业知识、增强了临床技能，从而也保障我科护理安全，提高我科护理质量，也为我科以后的髋关节置换术后老年女性的留置尿管提供了宝贵经验。