剖宫产术中并发脾破裂的护理

李 菁，张 楠，夏义欣，赵丽华

脾脏是腹部脏器中最容易受到损伤的器官，外伤暴力极易造成其破裂出血。剖宫产术中发生外伤性脾破裂是剖宫产的严重并发症，较为罕见；临床常见的是自发性脾破裂，多见于孕晚期和产褥期。脾破裂在临床上主要危险是腹腔内大出血，因此做好患者的观察和护理是降低其病死率的一个重要方面。解放军总医院第三医学中心妇产科2017-11首次收治1例剖宫产术中自发脾破裂产妇，经积极治疗及精心护理后好转出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者25岁，G2P0；既往史无异常，孕8+4周首次就诊于武警总医院，整个孕期检查无异常，孕前体质量指数20.7，孕期体质量增长18 kg。

孕40+3周收入院，孕40+4周，00：30出现规律宫缩，09：00宫口开大3 cm，S-1，宫缩不规律，9：30行人工破膜，胎儿呈左枕横位，羊水Ⅲ度污染、稠厚。10：40宫口仍开大3 cm、S-1，胎儿呈左枕横位，有产瘤形成，宫缩30 s/4 min，宫缩时胎头下降不明显，持续胎心监护（11：00～11：59），胎心基线平直130～140次/min，并出现3次自发性减速、胎心最低降至90次/min、持续40 s恢复正常。拟行急诊剖宫产手术，12：00患者入手术室。

常规开腹，以左枕横位娩一男活婴，重3 100 g。新生儿1 min、5 min Apgar评分均10分，3 min后胎盘、胎膜自然剥离。发现子宫收缩欠佳，给予持续按摩子宫及卡贝缩宫素100 μg滴斗入，观察2 min，子宫下段收缩仍欠佳，给予卡前列素氨丁三醇250 μg宫体注射后，子宫收缩好转。温盐水冲洗盆腹腔时，发现少量鲜红色血自左上腹流至盆腔，在外科医师协助下，行腹腔镜探查术，脾脏下极、大网膜结肠韧带处可见一长约1 cm破口，有活跃性出血。取头高臀低位。纱布压迫止血后表面覆盖雪花纱1片及创必复2片，后检查创面无活动性出血，常规关腹。手术顺利，全程出血1 000 ml，输血400 ml、血浆200 ml，剩余血浆200 ml带回病房，转入综合楼重症监护病房（intensive care unit，ICU）。

转入ICU后出现高热，体温最高达40 ℃，抗生素升级为三代头孢，给予对症处理后体温降至正常。术后第3天病情平稳转回我科，间断性发热，术后第4天自诉腹胀、腹痛，左上腹明显，腹平片提示肠梗阻，盆腹腔计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）提示小肠梗阻；给予胃肠减压，术后第5～6天间断发热，给予物理降温、吲哚美辛栓纳肛对症处理。术后第7天夹闭胃管后进少量流食，自行排气、排便，无腹胀、腹痛，术后第8天停胃肠减压。术后第9天，患者间断性发热，经对症处理后体温降至正常。术后第10天，持续发热，给予物理降温及地塞米松磷酸钠注射液10 mg肌内注射对症治疗。术后第11天体温正常，术后第12天，患者精神、饮食良好，乳汁足，大小便通畅，无不适主诉，患者及家属要求出院。

2 护 理

2.1 术后常规护理 （1）由于产妇术后活动减少，加强产妇床上活动[1]，注意观察并预防下肢深静脉血栓形成。（2）注意观察产妇有无腹腔出血症状，例如血压降低等失血性休克表现，剧烈腹痛等，发现问题及时处理，避免脾脏再次出血。

2.2 术后疼痛的护理 术后患者带有止疼泵，麻醉清醒后，切口开始剧烈疼痛，尤其术后1～3h为甚，适当加大止疼药剂量，有利于产妇休息；同时产妇由于切口疼痛腹式呼吸受限，肺的弹性回缩减弱，容易形成肺不张，教会产妇深呼吸与按住伤口有效咳嗽，并协助翻身拍背。术后3 d内，常规雾化吸入2 次 /d。

2.3 术后发热的护理 此患者术后3 d由ICU转入我科后间断发热，处理发热的护理措施包括以下几方面。（1）严密监测患者生命体征，每隔2 h测量体温[2]。体温正常后改为4次/d，连测3 d，然后改为2次/d。（2）禁食期间保证每天的输液量大于3 000 ml，记录尿量，确保体内电解质均衡，促进高代谢产物快速排出。（3）吲哚美辛栓的使用：用药前询问患者有无药物过敏史，若患者曾有阿司匹林或其他非甾体抗炎药物过敏史，注意观察不良反应（消化不良、头痛、头晕、恶心、脱水）及药物用量，给药时注意深度，2 cm为宜[3]，用药过程注意血压、脉搏、血生化、肾功等各项指标及临床表现，并及时补充液体，以免大量出汗造成水和电解质失衡。（4）加强巡视，保证切口敷料清洁、干燥，防止切口出现渗血、红肿、脓性分泌物。

2.4 肠梗阻的护理 （1）术后3 d患者出现腹胀、未排气，给予温肥皂水500 ml灌肠促进胃肠功能恢复；（2）术后4 d给予胃肠减压后，注意观察引流液的量及性状，术后7 d，患者自行排气，夹闭胃管，进少量流食，胃管注入枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊调节肠道菌群及莫沙必利促进胃动力，注药后夹闭胃管30 min～1 h，同时观察夹闭胃管后有无恶心、呕吐、 腹胀等症状。胃管夹闭期间若不适，则停止操作，继续胃肠减压，2 d后再行胃管注药[4]，嘱患者适当下床活动，促进胃肠功能及早恢复[5]。还可通过假食刺激胃肠蠕动，术后3 d咀嚼口香糖，30 min/次，4 次/d[6]。（3）饮食指导：患者术后一直禁食、水，术后7 d排气进少量流质（水、小米汤），禁甜汁、奶类等易致肠胀气食物，术后9 d待肠蠕动恢复正常后可进普通饮食。（4）采取半卧位与侧卧位交替[7]，既可减轻腹壁伤口张力引起的伤口疼痛及减轻腹胀，也有利于感染的局限化及恶露的排出。（5）注意水电解质平衡，准确记录液体出入量、排泄物的性质及量，给予葡萄糖氯化钠注射液1 000 ml、等渗盐水500 ml、氯化钾3 g等。

2.5 产后常规护理 指导患者去枕平卧6 h后适当翻身。按摩子宫，促进子宫收缩，预防出血，注意观察恶露的量、颜色、性状及子宫复旧情况等。对患者进行健康宣教，让产妇认识到母乳喂养的优点，教会家属正确进行乳房按摩，防止乳腺管堵塞，避免了乳腺炎的发生。

2.6 产后心理护理 由于手术不顺利，术中出现脾破裂，术后继发发热、肠梗阻等问题，患者十分担心自己的身体、伤口的愈合及新生儿的护理与喂养问题，同时由于产后体内激素水平变化，易出现焦虑、抑郁。针对这些问题，护士通过多巡视，多与产妇沟通，将疾病相关的内容、治疗方案及术后注意事项详细告知患者，解除不良的社会、心理因素[8]，减轻患者的不良情绪及躯体症状，使其树立了战胜疾病的信心，患者未出现焦虑抑郁情绪。

3 小 结

本例产妇试产过程中，助产士未曾用力按压患者腹部助娩；转改剖宫产后，术中助手未曾用力按压宫底，即产妇未曾受到明显外力作用。患者CT检查示脾结肠韧带偏高，稍微外力即可导致大网膜牵拉，引起脾包膜撕裂出血；或当胎儿娩出后，由于腹压的突然改变及子宫的回缩，使大网膜等组织的位置发生了改变，造成了脾下极包膜撕裂出血。

通过对此病例的成功救治、护理，总结经验如下。（1）产科情况错综复杂，在分娩过程中尽量不使用外力协助患者分娩，巨大儿、双胎、羊水过多等腹压突然改变较大者，除注意心脏、血循环问题外，也要警惕上腹部的脾脏问题。（2）术后常规护理，鼓励患者多翻身，增加在床上的活动量，这样会使肠功能恢复地更快，也可防止下肢静脉血栓的形成。（3）术后肠梗阻不能进食，口干口渴时，可用棉签蘸温开水擦拭产妇嘴唇或者涂抹唇膏。可进食后由流食—半流食—普食循序渐进，以促进肠蠕动的恢复。（4）产后要尽早开奶，按需哺乳，宝宝的吸吮可以促使子宫收缩，减少子宫出血，使伤口尽快复原。（5）保持会阴清洁，每天早晚会阴冲擦洗各1次，要注意阴道出血情况，勤换卫生巾。督促患者家属勤帮产妇换衣物。（6）患者发热时要严密监测体温，同时勤洗头，做好口腔卫生，让患者保持干净，保持好心情。

综上所述，对于剖宫产术中并发脾破裂患者，护理人员应更加严密进行巡视，通过各项护理措施干预，减少患者疼痛、寒战、发热、肠梗阻及相关心理问题的发生，保证产妇母乳充足，从而保证婴儿足够的营养，促进母婴顺利康复。