重症监护室患者肠内营养喂养不耐受的研究进展

周田田，蒋一诺，邹圣强

肠内营养是重症监护室（intensive care unit，ICU）患者营养支持的首选途径，而肠内喂养不耐受（feeding intolerance，FI）是其实施过程中常见的临床问题，发生率高达30.5%～75%，其中约38%的患者表现为持续不耐受，易造成患者达不到目标喂养量，住院时间延长，增加败血症和多器官功能衰竭的风险，造成病死率升高[1-3]。在肠内营养的实施与监护过程中，明确FI定义并对其进行合理预防与科学干预能有效改善患者预后，提高生存质量。笔者就国内外文献中FI的定义、影响因素、评估方式及预防对策做一综述，旨在为医护人员安全有效地对ICU患者实施肠内营养提供参考依据。

1 FI的定义

FI是肠内营养实施过程中常见的临床问题，主要与胃肠道消化、吸收、运动功能障碍有关。关于FI的定义描述不一，2014年Blaser等[4]发表的荟萃分析共检索263篇肠内营养耐受性的相关研究，只有72项研究明确定义了FI，其临床表现有43种之多，主要可归纳为三大类：（1）胃残余量增加；（2）胃肠道不适症状，如上腹不适、呕吐、反流、腹胀、腹泻；（3）未能达到目标喂养量。各研究“达标”的界定亦不同，4项研究以未达目标量70%～90%为FI，两项研究则以实际能量供给少于500～750 kcal/d为准。FI最常用的定义是基于肠内营养期间胃残留量的抽吸，但选择的阈值在不同研究者之间有很大的差异。由于缺乏对FI的一致定义，限制了医护人员在这一领域进行研究的可推广性。理想情况下，公认的FI定义应该为：（1）可用于床边进行动态评估；（2）允许早期检测FI；（3）促进经过验证的治疗/管理策略的使用。

2 FI的影响因素

2.1 疾病相关因素 不同原发疾病及其严重程度是影响胃肠功能的重要因素之一。全球重症患者营养调查结果显示，因脓毒症、胃肠疾病、心血管疾病原因收入ICU的患者FI发生率较高，分别为50%、34.2%、43.7%[3]。葛世伟等[5]研究显示，急性生理与慢性健康评分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）越高，病情越重，患者肠内营养耐受性越差。Nguyen等[6]研究表明，许多喂养不耐受的重症患者都会出现一过性的血糖增高，表明高血糖是胃肠动力紊乱和胃排空延缓的危险因素之一。此外，肥胖、严重创伤、烧伤、腹部手术、未处理的腹腔或腹膜后感染、严重高颅压等也会影响患者的胃肠道功能，增加FI的发生[5,7,8]。

2.2 药物因素 重症患者使用的一些特殊药物会对胃肠道产生影响，导致FI的发生，尤其是镇静、镇痛药物、血管活性药物等。镇痛药如阿片类药物会导致十二指肠逆向蠕动，从而引起胃排空延迟[9]。镇静药异丙酚会导致患者胃排空延迟，加速肠扭转，并且使用剂量越大，胃肠动力障碍越严重。另外，较大剂量的血管活性药物对胃肠道血流的调节具有不良影响，可干扰胃肠运动，导致FI的发生[10]。然而Mancl与Muzevrich[11]指出去甲肾上腺素虽然是治疗重症患者的首选血管活性药，但其对重症患者的肠内营养耐受性影响不大。此外，Lübbert[12]研究表明，抗生素会导致重症患者FI的发生率增加，抗生素的使用会破坏肠道微生态，导致肠道菌群失调而发生FI。危娟等[13]研究表明，钾制剂是重症患者FI的独立危险因素之一。钾制剂渗透性高，不仅对胃肠道产生较强的刺激作用，而且会使得胃肠内液体增多，导致患者发生胃肠道不适。因此，医护人员在使用这些药物时，应特别关注患者的胃肠道症状，以早期识别FI的发生。

2.3 治疗方式 重症患者因病情严重且危及生命常常需要使用机械通气治疗。然而许多患者在接受通气治疗时会发生胃肠蠕动障碍，导致胃排空延迟和耐受性下降。国内研究指出，高水平的呼气末正压通气会降低胃肠道血液灌注量，出现供血不足，引发其黏膜受损或胃肠动力减慢[14]。国外学者提出，机械通气可使胆汁反流和气体进入胃内引起患者腹内压升高，从而导致胃肠功能障碍[15]。

2.4 护理实施因素 护士是肠内营养实施的首要操作者，在治疗过程中起到非常重要的作用。肠内营养的实施、患者的体位及护理操作等对喂养耐受性都有一定程度的影响。无菌操作不当、营养液变质或输入之前残留下来的营养液都会造成患者胃肠道感染而发生FI。安置合适的体位是肠内营养操作前不可缺少的环节，正确体位的摆放有利于肠内营养的顺利进行。此外，护理人员吸痰操作不当、反复抽吸也可能会引起患者出现恶心、呕吐、反流或误吸等不耐受的表现。物理降温是重症患者常见的护理措施之一。安淑君等[16]研究表明物理降温是重症患者FI的危险因素之一，但并未明确是发热还是使用冰毯降温等物理降温措施导致不耐受的发生，需要进一步研究分析。

3 FI的评估

3.1 胃残余量（gastric residual volume，GRV）监测GRV监测是目前肠内营养实施过程中床旁动态评估FI程度的客观指标之一，被普遍采用。但有研究显示，GRV高低与患者不耐受之间无相关性[17]。一项对GRV临界值设置的综述表明，提高GRV临界值后肠内营养的安全性并未受到影响，反而会帮助患者改善其临床结局[18]。2016美国重症营养指南建议，GRV不作为ICU患者肠内营养的常规测量内容[19]。测量的差异也会影响GRV对FI的预期判断，GRV测定受体位、胃管、营养液等方面因素影响。Bartlett等[20]所做体外模拟实验表明，19%的胃容量测定被低估，胃管的型号、材质，营养液黏稠度、抽吸力度等不同，测得的残余量亦有明显差别。另外，临床常通过留置胃管后的X线检查来大致明确胃管位置，但以下两个因素决定患者最佳体位是不存在的：（1）胃管留置胃内8 h以上，胃管尖端会频繁发生前后移位；（2）患者仰卧位时由于脊柱的作用，会形成2个独立的胃池。尽管如此，多数研究采纳的是经胃管回抽量连续2次＞200～250 ml的判断标准。同一单位、同一测量方法，通过监测GRV评估FI仍然有其应用价值，尤其在早期肠内营养阶段，结合胃肠道不适症状综合评价更符合实际。因此，FI的评估并不能完全取决于GRV，未来的研究需要探究新的、简便的、科学的评估方法。

3.2 胃肠道症状 Metheny等[21]调查研究发现，79.3%～88.5%的护理人员通过观察患者是否发生恶心、呕吐、腹泻、腹胀等症状来判断患者的FI情况。但是重症患者多伴有意识障碍、机械通气或使用镇静、镇痛药物，这往往导致其对腹痛、腹胀或恶心等主观不适的反应水平下降，再加之无法与其进行有效沟通，医护人员并不能及时观察到相应的胃肠道症状。因此，胃肠道症状并不能准确可靠地评估重症患者肠内营养的耐受性状况。

3.3 床旁超声 床旁超声是一种无创、动态的评估方法。通过测定胃动力，可提早至肠内营养实施前评估FI发生的风险，以及肠内营养的可行性，较GRV监测更为主动。床旁超声检测亦受体位影响并取决于检测部位，一般来说多探测胃窦运动，因此，取半坐位测量效果更佳。张荣丽等[22]研究表明使用床旁超声评估组起始喂养速度明显高于对照组，并更早达到目标喂养量。因此，床旁超声检测胃动力是一种床旁动态评估喂养耐受性的方法，也可与GRV相结合，提高客观评估的准确性与延续性。

3.4 FI风险评估表 国内外目前关于重症患者肠内营养耐受评估专用的量表鲜见，国内王婷[23]编制的《重症患者肠内营养FI风险评估表》，具有良好的信效度，该量表将重症患者FI风险程度分为3级：17≤总分≤21为I级；22≤总分≤32为II级；总分≥33为III级。许磊[24]也对该量表进行了临床实证研究，效果较好。但该量表尚未在临床推广使用，还需増大样本量和研究内容进一步验证。国内学者可探索适合我国本土特征的、科学合理的FI风险评估表，进一步优化护理干预，提高对FI的评估效果。

4 FI的预防对策

4.1 使用促动力药物 鉴于胃排空障碍是FI的主要发生原因，目前药物治疗的目的主要是改善胃排空。

4.1.1 多巴胺激动药 甲氧氯普胺和多潘立酮是多巴胺激动药，已被用于治疗ICU患者长期FI。甲氧氯普胺主要作用于上消化道，机体易耐受，但其治疗效果在7 d以内逐渐下降。甲氧氯普胺的不良并发症包括迟发性运动障碍，与输注速率相关的静坐不能和各种心血管不良反应[25]。另外，在脑损伤患者中禁止使用，因为它可以进一步升高颅内压。与甲氧氯普胺相反，多潘立酮可避免使中枢神经产生不良反应，因此具有极少的锥体外不良反应报道。虽然这些药物可以改善胃排空，但其在改善FI方面的功效仍存在争议，因此临床用药过程中应谨慎，以减少并发症的发生。

4.1.2 胃动素激动药 红霉素是临床实践中唯一可用的胃动素激动药。红霉素可刺激胃窦运动，促进胃排空，从而改善重症患者的FI。一项随机双盲试验发现，低剂量红霉素在改善重症患者FI中比甲氧氯普胺更有效[26]。然而，红霉素的使用与心脏毒性相关，易诱导室性心律失常，并且存在严重的快速耐受现象。对于使用红霉素和甲氧氯普胺后均未出现不良反应的患者，可将二者进行联合用药，不仅疗效更好，还能最大限度减少急性不良反应的发生。另外，Camicinal（GSK962040），一种新的促胃动素激动药，目前只能用于肠内给药，能够增加葡萄糖吸收和改善胃排空[27]。

4.1.3 5-羟色胺（5-HT4）受体激动药 5-HT4是一种单胺神经递质，其作用于胃肠道中多种类型的受体。西沙必利是该类中最知名的药物，不仅能够激动5-HT4受体，而且还会对副交感神经系统产生强烈刺激，导致5-HT4和乙酰胆碱的增加。由于西沙必利具有致死性的心脏毒性，所以该药物已被撤回，目前已无法在临床使用。枸橼酸莫沙必利是一种新型的消化道促动力药，并且为高度选择性5-HT4受体激动药，可通过兴奋肌间神经丛的5-HT4受体刺激乙酰胆碱的释放，增强十二指肠及胃部运动的效果。该药物起效迅速，不仅可以提高食管蠕动与下段食管括约肌张力，还能够避免内容物反流入食管，同时还可以增加唾液分泌及食管对酸的清除，从而有效改善患者症状。

4.2 中医疗法 中医药与针灸疗法在外科术后患者胃肠功能障碍的治疗中已取得了较好的临床效果，在长期的临床应用中已显现出诸多优势。艾灸足三里穴具有促进肠运动功能正常化的作用，可以使亢进的肠蠕动减弱、麻痹的肠管加强运动；使幽门开放，调节胃酸及胃蛋白酶的分泌；能调整胃肠血液循环，使血循环加速，促进吻合口的愈合。一项临床研究显示通过针刺“足三里”“上巨虚”等穴位能显著改善急性胰腺炎患者的胃肠动力，加速全结肠和各节段结肠的转运能力[28]。另外，应用中药灌肠也能改善患者的胃肠功能，史蕊等[29]发现，灌肠方中应用虫类药物配伍益气活血药物，稍加生大黄泻下，可提高患者的喂养耐受性。

4.3 改变喂养途径 大量胃潴留无法经胃喂养，或昏迷、合并胃排空障碍，存在反流误吸高风险，如神经科患者、重症胰腺炎早期肠内营养时，可考虑幽门后喂养或小肠喂养。但可能受置管技术所限，实际应用比例并不高。2014年发表的全球机械通气患者营养支持现况调查结果显示，因肠内营养不耐受而转为幽门后喂养者仅占7.5%，远低于胃肠动力药物（35%）和肠外营养（17%）的应用[30]。

4.4 改进肠内营养制剂脂肪构成 十二指肠和空肠腔内的脂肪可能通过以下机制使胃蠕动减慢：（1）激活十二指肠腔内的渗透压感受器；（2）激活空肠脂肪感受器。Homko等[31]观察12名胃瘫患者，比较膳食中脂肪含量与膳食性状对胃瘫症状的影响，结果表明高脂肪含量影响胃排空，显著增加了总体症状，降低脂肪含量并增加膳食中液体成分可改善胃瘫综合征患者的喂养耐受性。在中国7家医院144个ICU进行的多中心研究表明，含有中链甘油三酯、肉碱和牛磺酸的脂肪改良肠内配方可改善重症患者的耐受性[32]。因此，改进脂肪构成可提高重症患者的耐受性。

4.4.1 选择富含中链甘油三酯的营养剂 中链甘油三酯是一种饱和甘油三酯，是从棕榈核仁和椰子油中分馏而成，凝固点低，具有较好的水溶性，易吸收。Li等[33]回顾性观察了46例胃肠消化吸收功能障碍患者应用中链甘油三酯进行肠内营养的情况，发现其中有15例好转。胰腺炎营养治疗国际共识指南建议，为改善急性胰腺炎患者肠内喂养耐受性，推荐使用富含中链甘油三酯的肠内营养制剂[34]。因此，对于重症患者，能量消耗增加，为改善其肠内营养耐受性应选择含部分中链甘油三酯的肠内营养制剂，可适当添加其他特需营养成分。

4.4.2 添加L-卡尼汀及牛磺酸 L-卡尼汀能够协助中链甘油三酯在消化、吸收和进入线粒体代谢过程中的氧化作用。周昭雄等[35]研究表明血清卡尼汀浓度与疾病严重程度及肝功能相关，其浓度低者入住ICU期间肠内营养耐受量减弱，腹胀、腹泻发生率增加。目前针对卡尼汀的补充尚缺乏相关的指南意见，但当血清卡尼汀低于正常水平时，仍需引起医护人员的重视。牛磺酸是一种非必需氨基酸，不参与蛋白合成，主要功能之一是参与脂肪消化。Vermeulen等[36]探讨了重症休克患者血清牛磺酸水平的变化，结果表明重症患者普遍存在血清牛磺酸水平下降的情况。因此，肠内营养制剂中脂肪的含量、构成及加入促进脂肪消化的卡尼汀、牛磺酸，可能促进脂肪消化、吸收与胃排空，从而改善重症患者肠内喂养耐受性。

总之，肠内营养FI在ICU患者中非常常见。由于尚无明确统一的诊断标准，临床上护理人员往往通过患者的多种临床表现进行综合判定。FI是许多不同因素的综合结果，其评估标准与应用价值还需进一步研究探讨。重症患者疾病复杂，FI的预防对策仍面临诸多挑战。肠内营养的后续研究应加强病因学基础研究，以促成科学评估体系和规范化干预措施的建立。此外，应加强护士相关知识的教育和培训，制订规范的护理操作流程，从而有效减少FI的发生，以期提高患者的生命质量。