ROSA在小儿难治性癫痫行脑深部电极植入术中的应用

赵克迪，刘 婷，赵国光，单永治，李 斌

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

小儿难治性癫痫是一种发作性疾患，是脑内神经元过度放电所引起的阵发性脑功能障碍，小儿癫痫的发病率大约为3%～6%，其中1／3使用药物难以控制，成为难治性癫痫。治疗方法有药物治疗和手术治疗，手术治疗适用于对正规抗癫痫药治疗效果不佳，且进行性加重的难治性癫痫。致痫灶的准确定位是决定手术方式及治疗效果的关键，颅内电极植入术已成为癫痫外科的一项“金标准”技术，在临床得到普遍应用［1］。脑深部电极植入术是在原有技术上的一个新的飞跃，具有仪器设备科技含量高、一次性植入电极昂贵，手术操作过程精准性要求高等特点，手术室护士的护理配合与手术的顺利完成密切相关［2］。立体定向手术机器人（robot of stereotoefic assisstant，ROSA）是一款立体定向自动化辅助系统，它整合了手术计划系统、导航功能、机器臂辅助定位和操作系统，为外科操作进行引导并提供实时可视化反馈，其应用标志着立体定向在技术层面的飞跃。我院2015年1—9月采用ROSA进行难治性癫痫患者的深部颅内电极精确植入术，并建立多学科密切协作，为难治性癫痫病灶切除提供可靠数据，获得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1—9月采用ROSA进行难治性癫痫患者的深部颅内电极精确植入术9例，男6例，女3例，年龄2～5岁，均确诊为发作不能控制的难治性癫痫。24 h脑电图监测结果提示：2例致痫灶在一侧大脑半球为弥漫性，2例显示大脑半球萎缩致对侧肢体运动功能障碍，5例均有不同程度智力障碍，与同龄患儿相比各项指标发育迟缓，脑磁图示发作间期异常波电流主要分布于右侧顶部。

1.2 手术方法 9例患儿均在全麻下施行手术，依术前计划的电极植入侧取仰卧位，以小儿Mayfield头架固定头部，显露右侧额颞顶部术区。头架与ROSA固定，循导入的术前计划按照面部标志进行注册，定位标记手术入路，之后常规消毒铺巾。在ROSA所描记的电极植入通路的头皮入点安装限位器，按照所预设的限定方向钻孔（2.2～2.5 mm）5～12个不等，以单极灼烧硬膜止血，之后同向植入导向螺钉，量取螺钉至限位器的距离，从而计算入路至目标靶点的距离，从而设定导针的置入长度及电极长度，电极覆盖范围包括颞叶内侧、右侧额叶后部、顶部脑磁显示的异常区、额底部（3例患者植入8枚电极，1例植入12枚，5例植入5枚电极），依次植入电极后，以电极上配套的塑料固定帽固定电极于头皮。术毕无菌敷料严密覆盖后，拆除头架。手术结束待麻醉恢复后返回病房继续监测。埋置电极后经过3～5 d进行颅内脑电图长程监测，根据发作起始区和发作早期原始受累结构确定致痫病灶切除范围，多于2～5 d后行手术治疗［3］。

1.3 结果 9例患儿均顺利进行手术，手术历时（200±20）min，出血量5～25 mL。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d手术室巡回护士到病房对患儿及家属进行术前访视，了解患儿身高、体重、习惯（卧位、玩具）、合作能力、体态体型、癫痫发作频率、病史及发作诱因，同时评估视力、听力、过敏史等；介绍手术室的环境、手术体位和麻醉注意事项，向患儿家属交待术前注意事项：指导患儿及家属禁食固体6 h、禁食奶4 h，由于手术时间较长、小儿皮肤娇嫩，告知家属术中体位要求，取得其理解和配合。与主刀医师沟通，熟悉手术方式、手术步骤、手术体位和特殊物品的要求；查阅患者病历，了解各种化验指标是否在正常范围之内。

2.1.2 物品和仪器设备准备 术晨除常规检查手术间的仪器设备外，还要备好小儿的特殊用物，包括小儿负极板、小儿测温尿管、精密尿盒、小儿麻醉用物，保温毯（术前1 h开启），由于癫痫随时有可能发生，小儿容易发生坠床，所以要备好双手和双脚约束带及一些抢救用物。

2.1.3 环境准备 神经外科手术均在全麻下进行，易出现非控制性体温下降，术前30 min启动水循环保温毯，同时将暖风循环机的床垫放置于床上。因为小儿体表面积小，体温调节中枢发育不完善，散热快，所以双重的保温措施对于儿童是非常必要的。使用暖风机时应避免暖风热流直接接触患儿皮肤，应用棉垫隔开以防损伤患儿皮肤，每小时监测并记录1次体温。将准备输注于患者的液体置入37℃暖箱中保温，同时控制室温在22～24℃。

2.1.4 器械准备 术日晨，器械护士做好器械设备及物品准备，包括常规用物（开颅包、开颅单、三件衣、大单、小单、基础器械）和特殊用物（钢尺、立体定向器械、电钻、吸引器、关节镜手术膜、C臂保护罩、9＃心内针、一次性电极）。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 患儿安全接待 严格遵守我院手术室6岁以下小儿交接护理流程。术日晨，待术间做好准备，经麻醉医师允许，由巡回护士与接送人员到病房交接患儿，与病房主管护士、患儿及家属共同核对腕带、手术标识、禁食、禁水、术前针等有效信息，核对无误后方可送往手术室。在手术室的医患洽谈室，与麻醉医师、手术医师、巡回护士以及患儿家属再次核对患者姓名、年龄、住院号、性别、手术部位、腕带及术前准备情况，核对无误后将患儿送入手术间。如患儿不合作，三方人员协同实施基础麻醉（于手术室医患洽谈室在家长安抚患儿的情况下，由麻醉医师下口头医嘱，巡回护士遵医嘱肌肉注射氯胺酮，具体用量按小儿的体重计算），待患儿安静后再护送进入手术间。进入手术室后，巡回护士守候在手术床边并予及时约束，以免患者癫痫发作发生意外。麻醉开始前再次实施三方核对，确认无误后方可进行动、静脉穿刺及麻醉插管。麻醉插管固定采取“三明治”贴法固定（第一层在脸颊两侧各贴一个输液贴，第二层将气管插管用两条胶带交叉固定在输液贴纸上，第三层在胶带上再覆盖一层输液贴），以免胶带过度牵拉损伤脸部皮肤。

2.2.1.2 建立静脉通路 由于小儿病情变化快、循环调节慢、体质量轻、血容量少，一旦出现出血就会危及生命，所以需建立两条静脉通路，一条由巡回护士进行外周静脉穿刺，另一条于麻醉后由麻醉医师进行中心静脉穿刺。输液种类一般为5%的转化葡萄糖，并于术前30 min预防性输注抗生素，遵医嘱严格控制输液量，必要时应用微量泵输注液体。

2.2.1.3 手术体位摆放 配合头架应用，使患儿取仰卧位，手术侧肩下以软棉垫抬高15°，膝下垫一软枕，足下垫棉圈，骶尾部垫硅胶软垫。将患者双眼睑涂红霉素眼膏，再用剪好的手术薄膜分别由上向下粘帖闭合双眼，避免消毒手术野皮肤时消毒液进入双眼。注意事项：①体位摆放。ROSA连接系统启动后，手术床不能有丝毫移动，因此体位摆放时，要密切配合麻醉医师和照顾到患儿的安全与舒适。②手术切口。根据手术侧标识，配合医师进行钻孔标记。

2.2.1.4 术中护理配合 保证仪器正常运行，保持吸引通畅，密切观察出血量、尿量和患者的生命体征。保持静脉通道通畅，及时与医师主动沟通，填写手术护理记录单。对供应台上的高值耗材（电极作为暂时脑内植入物），应严谨检查其有效期、是否处于无菌状态及遵医嘱准确供应所需电极导联，严格按照高值耗材的出库登记使用流程。严格控制植入物品在空气中的暴露时间，精准供应，减少外界污染。由于ROSA头架与床连接在一起，术中将手术床设置在锁定状态，一旦头架固定好，ROSA和床禁止任何移动，在床边要做好警示标志（禁止移动），以免误操作影响手术进程。遵医嘱采用测温导尿管留置导尿，并用精密尿盒准确记录尿量。

2.2.1.5 术后护理配合 手术结束后，严密包裹伤口并稳妥固定电极线，待患儿安全苏醒后安返专用的监测病房。ROSA用后安全归位，并及时做好使用登记。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 术前准备配合 提前备好术中所需各类无菌手术器械敷料／脑电监护导联线等，铺好器械台。

2.2.2.2 术中配合 洗手护士（亦称器械护士）提前30 min刷手，协助医师一起组装ROSA定位架，提前套好ROSA无菌罩并检查是否完好。程序化、规范化地检查器械性能及完整性，整理器械台，与巡回护士认真清点核对台上所有器械和物品。术中传递器械准确、迅速。由于植入电极很精细，术中传递给医师时动作要轻柔准确。

2.2.2.3 术后做好精密仪器的规范交接 洗手护士与巡回护士清点如数后，由洗手护士将器械与清洗员进行逐一清点，轻拿轻放，注意器械关节的螺丝是否完整。

3 讨论

3.1 ROSA机器人较传统方法的优势 ROSA作为新一代机器人，尤其专长于深部电极植入术，获得了法国Rothschild Fondation儿童医院、Grenoble医院、加拿大MNI、美国 CCF等各国癫痫中心的青睐［4］。ROSA的特点在于：不受框架自身误差和安装误差的限制，可实现更高的精准度和质量稳定性。ROSA通过完善、缜密的术前计划，使手术侵入性的损伤达到最小，其多关节各向性、定位范围大，操作流程更简化，可有效缩短手术时间，有利于术中无菌环境的控制。目前认为，ROSA引导脑内植入深部电极可减少患儿术中暴露及手术全身麻醉时间，并能完成很多手术框架系统无法完成的路径置入。ROSA实现了真正的立体定向，能达到头部的各个区域，达到了靶点的最大自由性，且机器人不占太多的体积，为手术者留有较大的空间［5］。ROSA机器人在患儿的初步应用也已展现了其众多的优点：医师可以在术前一天提前完成电极置入方案的计划及计算，这样就不会妨碍手术的进程，缩短了手术时间，与传统的框架系统相比简化了操作流程，节省了大量术中操作时间；ROSA拥有很强大的软件支持，术前计划与定向引导整合于一体，可在术中很方便地更改电极置入方案，而术后CT、MRI可更精准地确认电极位置。ROSA指引下置入深部电极安全性好，大大提高了深部电极置入效率，提高了精准度，提高了设计路径的灵活度。与传统的开颅浅表电极植入术相比，ROSA引导植入脑深部电极操作出血少、创伤小、定位准确，为下一步的手术治疗提供了精确的手术区域。ROSA引导植入脑深部电极克服了传统的框架式立体定向仪应用的局限性，更加安全、精准、便捷，减少了由于人为因素的计算误差，在难治性癫痫的外科治疗中起到了不可替代的作用。

3.2 ROSA进行难治性癫痫患者深部颅内电极植入术护理配合的意义 出血和切口感染是脑深部电极植入术最危险的并发症，故术中器械护士与巡回护士默契配合、严格执行无菌技术以及器械台上科学的管理，是减少手术切口感染的关键。同时，洗手护士和巡回护士的物品准备充分，可有效缩短手术时间，减少压疮的发生［6］，进而也缩短了患儿与家属的分离时间，从而可缓解家属与患儿的紧张情绪。此外，随着神经外科和电生理技术的发展以及显微技术的应用，使很多复杂难治的癫痫病患儿得到了有效救治。作为护理人员要从细节入手，做到术前访视准备认真到位，术中观察仔细、配合熟练、查对清楚，术后随访细心到位，寻找不足［7］。只有这样才能够从护理方面提高手术的配合质量从而提高手术的成功率。护理人员应熟悉精密仪器的使用，精细、准确地传递电极，并了解ROSA使用过程的注意事项，从而为患儿提供既微创又安全的手术提供保障。

参考文献：

［1］朱星，胡庭香.癫痫患者颅内电极植入术后视频脑电监测期的观察与护理［J］.医学信息，2013，（25）：326.

［2］温春杰，金锡英.2014浙江省神经外科学术会议论文汇编［G］.浙江：浙江大学出版社，2013：9-16.

［3］ Pierre Kehrli.The SEEG：from Leksell stereotaxic frame to stereotaxic Robot［A］／／Scarabin JM.Stereotaxy and Epilepsy Surgery［M］.Montrouge：John Libbey Eurotext，2012：205-218.

［4］郭强，朱丹，陈俊喜，等.机器人立体定向辅助系统在癫痫外科深部电极植入中的应用价值［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26（5）：257-260.

［5］唐波.现代立体定向神经外科的进展［J／CD］.临床医药文献电子杂志，2014，（1）：196.

［6］戚辉，王丽英.253专科护士如何帮助患者进行深部脑刺激治疗［J］.国外医学护理学分册，2003，22（10）：479-480.

［7］王鸿雁，赵立平.浅谈癫痫手术治疗的配合及体会［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（22）：93.