肝移植术后重症间质性肺炎的护理

金艳军，谢海英，林兰花

（福建省福州总医院，福建福州 350025）

肝移植已成为治疗终末期肝病唯一有效的方法［1］。但肝移植术后需长期使用免疫抑制剂，术后患者免疫功能低下，感染发生率高，最常见的为肺部感染。据文献［2］报告，肝移植术后肺部感染的发生率高达40%，其中间质性肺炎大部分为病毒感染，且因其病情重、发展快，如抢救不及时，将在短期内发展为呼吸衰竭而致患者死亡。我院2008年5月—2015年12月实施肝移植患者212例，有14例患者术后1～3月出现重症间质性肺炎，经积极治疗护理，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年5月—2015年12月收治于南京军区福州总医院的肝移植术后重症间质性肺炎患者14例，男10例，女4例，年龄21～66岁，中位年龄41.5 岁；原发性肝恶性肿瘤7例（符合米兰标准），肝硬化3例，急性肝衰竭3例，肝豆状核变性1例。14例患者均行经典式原位肝移植术，手术时间5～10.5 h，平均8.5 h。14例患者均符合重症肺部感染及ARDS的诊断标准。重症间质性肺炎的诊断依据2007年美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）制订的重症肺部感染标准：呼吸频率增快（＞30次／min），进行性低氧血症，氧合指数＜250，病变累及双肺叶或多肺叶，入院后48 h内病变范围扩大超过50%［3］。ARDS诊断标准参照2007年中华医学会重症医学分会制定的“急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南诊断标准［4］”。14例患者出院后门诊定期复查血常规、凝血四项、肝功能、FK506浓度。14例患者均在出院后随访期间（1～3个月内）出现发热、呼吸急促，胸片提示：双肺广泛渗出性病变，呈“白肺”；血气分析提示不同程度的低氧血症，血常规提示白细胞正常，肝功能正常。

1.2 治疗方法 ①严密监测体温，定期进行药敏试验，并根据结果及时调整抗生素。②及时调整免疫抑制剂用量，病情严重时可遵医嘱停药，同时使用胸腺肽（日达仙）及人免疫丙种球蛋白增强免疫力。③严格控制液体量，每天液体入量小于出量约300～500 mL为宜，以达到负平衡，减轻肺间质水肿、渗出，改善气体交换功能。④做好呼吸气道管理，根据胸片、血气结果给予吸氧、面罩接呼吸机辅助呼吸、气管切开接呼吸机辅助呼吸等。⑤加强营养支持，提高机体的免疫功能，增加抵抗力。

2 护理

2.1 严密监测体温 肝移植术后重症间质性肺炎患者病情发展非常迅速，很容易发生呼吸衰竭，因此一旦确诊要严密监测生命体征，尤其是体温、呼吸。本组14例患者均在出院后随访期间（1～3个月内）出现发热、呼吸急促。测体温每4小时1次，体温超过38.5℃时先给予物理降温，物理降温降无效时改用药物降温。加强基础护理，出汗多时及时更换衣裤，保持皮肤清洁干燥，及时补充水分。监测呼吸频率、节律，重视患者主诉，观察有无胸闷、气促等症状。严密监测血氧饱和度，有异常及时报告医师，警惕发生急性呼吸窘迫综合征。本组14例患者发热多以低热起病，后期有部分患者合并细菌感染，咳黄痰，体温超过38.5℃，呈弛张热。3例患者明确EB病毒DNA阳性，3例明确巨细胞病毒（CMV）DNA阳性，1例明确鲍曼不动杆菌阳性，7例混合有细菌感染。遵医嘱及时调整免疫抑制剂的剂量，病情严重时可予停药，同时使用胸腺肽（日达仙）及人免疫丙种球蛋白增强免疫力，使用更昔洛韦抗病毒，使用广谱抗生素。定期行药敏试验，根据药敏试验结果及时调整敏感抗生素。

2.2 严格控制液体量 间质性肺炎主要表现为间质水肿引起的肺部气体交换功能障碍。护理上应严格控制液体入量，根据医嘱、病情变化及时准确调整输液速度，使用可调节输液器调节输液速度并在输液架上悬挂控制滴速警示牌，引起上班护士的注意，做好班班交接。对液体量多、输液时间长的患者禁止一次性将液体配好，要求现配现用，以免降低药物的疗效。准确记录24 h出入量，按体重量精确计算液体入量，保持每天液体入量小于出量约300～500 mL。

2.3 做好呼吸气道管理

2.3.1 病房环境的管理 感染是肝移植术后死亡的首要原因。有研究发现，应用免疫抑制剂和广谱抗生素易致机体免疫力下降、菌群失调，其中以肺部感染和败血症的病死率最高［5］。因此要做好消毒隔离工作。为预防交叉感染，本组3例行气管切开的患者安置在肝移植特护病房，由器官移植专科护士护理，待病情稳定后安置在单间病房，其余11例患者安置在单间病房。隔离期间加强与患者及家属的沟通，强调消毒隔离的重要性，取得患者及家属的配合。限制陪护、探视人员，指导家属进入病室穿隔离衣、带口罩及帽子、更换拖鞋，有呼吸道感染者禁止探视；外来物品入室前先用臭氧消毒机消毒；每日用消毒液拖地3次；空气净化器消毒每日2次，每次1 h。

2.3.2 加强口腔护理 研究表明，0.01 mL口咽分泌物中有106～108个细菌［6］。保持口腔清洁，防止口腔内细菌下移到气道，是预防重症间质性肺炎的有效措施之一。指导患者做好口腔护理，早晚刷牙，三餐后注意认真漱口，不让食物残渣存留在口腔内，避免细菌滋生；雾化治疗后及时漱口，防真菌感染；每天注意观察口腔黏膜情况。

2.3.3 肺部物理治疗 重症间质性肺炎主要表现为进行性低氧血症、气促、呼吸困难、血氧饱和度下降、痰液黏稠无法自行咳出。每天协助患者翻身、叩背，每2小时翻身叩背可促进小支气管分泌物排出，减少肺下部分泌物潴留。气管切开咳嗽强烈的患者，在翻身叩背后，滴入2～3 mL湿化液可促进其自行咳出痰液。神志清醒且有咳嗽能力者，指导患者采取三、四、五、六步肺部物理治疗，即三步缩唇呼吸、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步雾化吸入法。将相关方法按步骤制成彩图，彩图通过真人示范呼吸、咳嗽、拍背、雾化吸入，使健康教育的内容有画面感，患者动作完成度好、合格率高，健康教育效果满意，有助于患者正确掌握有效咳嗽、咳痰的方法，促进痰液咳出。

2.3.4 严格规范的气道管理 重症间质性肺炎严重时往往需要呼吸机辅助呼吸。本组14例患者中，4例行面罩吸氧，7例行面罩接呼吸机辅助呼吸，3例行气管切开接呼吸机辅助呼吸。行气管切开术的患者，护理人员应按照气管切开手术的护理方式予以常规护理。使用无创呼吸机辅助通气时，选择合适的面罩，根据患者病情，请呼吸科医师会诊及时调整参数。每天检查患者的肺部呼吸情况，查看患者痰液的颜色、性质及排出量，并对痰液进行药敏试验，分析试验结果后，合理使用抗生素，定期检查患者胸部、X线片情况。

2.4 增强自身免疫力 病毒感染绝大多数为免疫功能低下引起的机会性感染，因此治疗、护理最重要的是提高患者自身的免疫功能。患者一旦怀疑出现病毒性肺炎，首先停用免疫抑制剂。此时患者在感染状态下，其免疫功能低下，同时肝脏为免疫特惠器官，停用免疫抑制剂并不会引起排斥反应；可适当小剂量使用激素，其目的为控制发热、减轻肺间质水肿、改善呼吸困难，并可兼顾控制排斥反应，另外视病情轻重，可给予免疫增强剂［6］。护士应加强对患者的饮食指导，强调均衡营养对预防疾病、增强抵抗力有着重要作用，强调适量的锻炼能增强免疫力，指导患者及时调整情绪，强调焦虑和悲观的情绪会给人体的植物神经造成不良影响，从而影响到内分泌系统和免疫系统，造成人体免疫力急剧下降。本组14例患者中有10例使用胸腺肽提高细胞免疫功能，4例使用胸腺肽联合人免疫丙种球蛋白同时提高细胞免疫和体液免疫功能，均取得良好效果。

2.5 保持大便通畅 由于肺与大肠经络相连，肺的呼吸功能也受大肠传导功能的影响。若大肠热结，排便不畅，会导致肺气不降，出现呼吸困难、咳嗽、气喘等症状，进而加重患者的病情。另外，大便是人体需要排除体外的“废物”，含有各种毒素，如不及时排除，毒素会重新吸收入血液，有损健康。可见，保持大便通畅对重症间质性肺炎来说非常重要。因此应加强患者的饮食护理，指导其增加高纤维素、粗粮等食物的摄入，保持大便通畅，制定康复活动计划，每天除治疗时间外，适当地进行运动，以促进肠道蠕动，运动的内容和方法应根据患者性别和体力等情况综合考虑。进行腹部按摩：由护士操作或指导患者自己进行，按摩时用示指、中指、无名指指腹沿升结肠、横结肠、乙状结肠顺时针方向环形进行，每日2～3次，每次15～20 min，可起到刺激肠蠕动，帮助排便的作用。本组有3例患者发生便秘，遵医嘱予开塞露、灌肠，并请中医科医师会诊使用中药调理。中药调理具有通气、通便、提高免疫力、促进营养吸收、促进肠道功能恢复等功效。经治疗，3例患者便秘缓解，痊愈出院。

2.6 营养支持 由于术前基础病变的消耗及手术创伤，且治疗时间长、病情危重，肝移植患者术后近期往往处于营养不良状态，加之病毒感染高热引起的高代谢，在发生肺部感染时营养物质消耗大、机体代谢快。因此，营养支持对整个感染期治疗显得极其重要［7］。患者清醒时可给予高热量、高维生素、优质蛋白的饮食，不能经口进食时，营养的补充以肠内营养为主。本组3例患者行气管切开接呼吸机辅助呼吸不能经口进食，营养的补充通过胃空肠造瘘管经微量泵注入，速度开始时10 mL／h，逐渐过渡到 30 mL／h，肠内营养温度控制在36～41℃［8］。只有肠道功能恢复良好，才有利于提高机体的免疫功能，增强抗病能力。

2.7 心理干预 由于肝移植术后重症间质性肺炎并发症的出现，患者常表现为严重的焦虑、恐惧和不安。护士应认真评估患者焦虑或恐惧的程度并分析原因，鼓励其说出内心感受和想法，充分介绍重症间质性肺炎的发生原因、治疗及预后，使其解除疑虑，消除紧张恐惧的心理，增强信心，取得其信任和合作。行相关治疗护理操作时要准确、轻柔，避免患者紧张，使患者处于接受治疗的最佳心理状态［9］。本移植中心成立有肝友会，每年定期召开联谊会，每例行肝移植的患者术后会作为志愿者探望住院患者。病友之间的真情交流、相互鼓励，对于减轻患者的心理压力、促进其早日康复有非常重要作用［10］。同时，医院成立有心理小组，科室有2名心理小组成员。2名心理小组成员每天到病房探望患者，进行心理疏导，指导患者宣泄情绪，勇敢面对现实，放松心情。此外，争取患者家属的支持，使患者感受到家庭的温馨。

3 小结

肝移植术后并发重症间质性肺炎如治疗护理不及时，短时间内将发展为呼吸功能衰竭而致死亡。因此治疗、护理应当机立断，刻不容缓。通过严格做好消毒隔离、严密监测体温、控制液体量、做好呼吸气道管理、增强自身免疫力、保持大便通畅、营养支持、心理干预等护理措施，可有效降低并发症发生率，促进患者早日康复。

参考文献：

［1］蔡秋程，杨芳，张小进，等.肝移植术后重症间质性肺炎的诊治［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（11）：1198-1200.

［2］Pereyra F.Rubin RH.Prevention and treatment of cyto—megalovirus infection in solid transplants recipients［J］CurrOpin lnfect Dis，2004.17（4）：357-361.

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［4］中华医学会重症医学分会.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（4）：343-349.

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［8］冷菲菲，董悦，张淑凤.急性重症胰腺炎术后阶段性营养支持的护理［J］.护士进修杂志，2008，23（13）：3474-3475.

［9］周凤，彭文，邬洁明.再次肝移植术后急性移植物抗宿主病患者1例护理［J］.上海护理杂志，2011，11（2）：88-90.

［10］诸丽霞，李琳.2例患者劈裂式异位肝移植术后并发症的护理［J］.护理学报杂志，2010，17（10A）：61-62.