Stanford A型主动脉夹层腔内隔绝术患者围手术期护理

王 宁，武文娟，张 莹

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 201600）

Stanford A型主动脉夹层累及升主动脉及主动脉弓，传统手术创伤大，手术风险和病死率高。部分Stanford A型主动脉夹层患者，采用杂交手术技术［1］（即先实施非开胸颈部血管搭桥再实施主动脉腔内隔绝术）或烟囱支架术［2］（即置入左锁骨下动脉支架，与主动脉支架并排锚定，保全左锁骨下动脉血供）治疗，取得良好效果。手术方式的改变，导致护理观察和处理上与传统手术存在较大不同。针对累及主动脉弓，行杂交手术或烟囱支架术的Stanford A型主动脉夹层腔内隔绝术患者进行围手术期观察护理。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年8月—2015年12月收治于我院的Stanford A型主动脉夹层患者16例，男12例，女4例，年龄44～65岁，平均年龄（52.6±3.4）岁。主动脉夹层累及主动脉弓，发病时间2～4周。均伴有不同程度的心血管系统疾病，高血压16例，冠心病1例。心功能NYHA分级：2～4级，术前经影像学检查明确诊断为Stanford A型主动脉夹层。

1.2 手术操作 患者行杂交手术9例，其中行左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管搭桥术3例，行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管搭桥术6例，再行主动脉腔内隔绝术。患者行烟囱支架术7例，即先在左锁骨下动脉置入导丝，主动脉腔内支架释放于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，完全封闭左锁骨下动脉，然后沿左锁骨下动脉导丝置入相应大小的血管支架，以此开通左锁骨下动脉的血流。

1.3 术中特殊处理 行杂交手术患者，需在手术室内完成搭桥术后，在麻醉状态下转运入放射科DSA室，转运过程中需监测心电图、有创血压、心率、脉搏血氧饱和度，手控呼吸。行烟囱支架术患者无转运环节，所有操作均在DSA室完成。手术操作完成后，带管控制呼吸将患者送返ICU，待患者完全苏醒后拔除气管导管。

2 结果

16例患者均完成Stanford A型主动脉夹层腔内隔绝术，手术时间80～170 min，平均手术时间（128.0±25.0）min，术中出血100～250 mL。手术结束后，所有患者送返ICU监护治疗，均于当日麻醉苏醒，拔除气管导管。所有患者术后均未发生截瘫、心肌梗死、肾脏衰竭、肝衰竭、肺部感染、术后出血等传统开胸术式常见并发症。1例行烟囱支架术患者，释放主动脉腔内支架和左锁骨下动脉支架后，左桡动脉搏动减低，脉搏氧饱和度无法测定，造影示左锁骨下动脉血流通而不畅，观察后送返ICU，患者苏醒后诉有头晕，2周后症状有改善，左手血供仍稍差，但未发生缺血坏死。平均术后住院天数10 d，随访心功能和生活质量均明显改善，移植物通畅，无内漏发生。

3 护理

3.1 术前护理主动脉夹层发病后，存在较大的破裂风险，术前需先经内科治疗2周以上［3］。

3.1.1 生命体征的观察和用药护理 避免血压剧烈波动，治疗疼痛是防止瘤体破裂的重要因素。患者入院后应立即予以低流量持续吸氧，心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度等。主动脉夹层患者多合并高血压，可选择口服钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等控制血压，病情紧急时应选择静脉用药。各种血管活性药物使用中尽量通过中心静脉或较为粗大的血管，防止药物外渗，引起静脉炎。治疗过程中应根据血压、心率不断调整药物剂量，使患者收缩压控制在120 mmHg以下，心率80次／min以下。为防止瘤体破裂，应嘱患者卧床，限制患者的活动，尤其是体位突然改变，避免碰撞，减少引起胸内压、腹内压增高的因素，如负重、屏气、剧烈咳嗽、便秘等。常规使用通便药物，观察大便的色、质、量，防止大便干燥引发的便秘。

3.1.2 疼痛的观察治疗 突发剧烈疼痛是主动脉夹层发病开始时最常见的临床症状，93%以上的患者从疼痛发作一开始即极为剧烈［4］，表现为胸背部的剧烈疼痛，呈刀割样、撕裂样，并向头颈部放射［5］。患者可因剧烈疼痛，导致面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，呼吸急促，疼痛视觉模拟评分（VAS评分）可达8～9分。应密切观察患者疼痛的部位、性质、剧烈程度，伴随的症状和体征，及时汇报给医师，按医嘱给予镇痛、镇静药物，观察用药效果及不良反应，使患者疼痛缓解，VAS评分达4分以下，有利于控制血压，防止夹层破裂。

3.1.3 心理护理 胸主动脉夹层起病急，症状明显，疾病本身可严重威胁患者的生命安全，因此，患者和家属易产生焦虑、恐惧心理，应在积极治疗疾病、控制血压、缓解疼痛的基础上，对患者和家属进行宣教，简要说明疾病的要点和处理方案，确定手术方案后，应使用患者和家属能理解的方式，耐心介绍手术过程及术后注意事项，并强调腔内隔绝术具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，取得患者和家属的理解配合，消除患者的焦虑恐惧情绪，以乐观积极的心态接受手术。护理人员在及时镇静止痛的同时，应加强与患者的沟通，深入了解患者的安全感需求，缓解其恐惧、焦虑、紧张的心理［6］。

3.1.4 术前准备 包括完善术前各项检查，术前备皮，青霉素和碘皮试，交叉配血。术前宣教和心理护理可以使患者对医护人员的信任度增加，减轻术前常见的焦虑、恐惧和紧张情绪等［7］。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征的观察和用药护理 患者术后带管控制呼吸入ICU，应立即连接呼吸机控制呼吸，熟练掌握使用呼吸机及多参数动态生理监测及血流动力学监测（包括中心静脉压）等仪器，保障迅速及时发现血流动力异常情况，及时为医师决策提供依据［8］，并监测心电图、有创血压、心率、脉搏血氧饱和度，根据患者的生命体征调节用药，维护心率、血压平稳。插管期间给予半卧位，按需吸痰，做好口腔护理，减少呼吸机肺炎的发生。患者麻醉苏醒，予吸痰，调节呼吸机机控模式，待患者呼吸恢复后，拔除气管导管，予低流量鼻导管吸氧，后取平卧位，可以不去枕，不主张床上活动，指导患者进行床上下肢活动及足背屈曲运动，以防下肢深静脉血栓形成.［9］。各项操作时应动作轻柔，特别注意血压的波动情况。术后维持患者心率、血压的平稳是治疗的难点，应根据监测数据不断调整用药种类和剂量，从使用静脉制剂逐步过渡到口服药物治疗［10］。

3.2.2 手术并发症的观察和护理 ①切口护理：应密切观察腹股沟穿刺部位及杂交手术患者颈部切口渗血、渗液、淤斑、血肿等情况。本研究中，5例患者腹股沟穿刺部位、3例患者颈部切口部位发生明显渗血，给予加压止血后好转，还应及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，注意无菌操作，防止感染。②肢体血供情况观察：术后腹股沟穿刺部位用沙袋加压包扎12 h，应密切观察穿刺部位下肢足背动脉搏动，对比健侧，若动脉波动消失或两侧强弱不等，提示有堵塞的可能，观察下肢皮温、色泽和感觉运动情况，并与对侧肢体进行比较，有无皮下血肿及淤斑斑，并每2小时进行肢体被动按摩1次。术侧下肢肢体制动24 h后可在床上活动，3 d后可在床边活动，1周后逐渐增加活动量，6个月内避免剧烈活动。本研究中，6例患者行腹股沟加压包扎后，患侧足背动脉搏动存在，但较对侧减低，患侧下肢皮肤较对侧苍白，均给予密切观察，每小时观察记录下肢血供情况1次。术后12 h，停止肢体制动和加压包扎后，6例患者患肢血供恢复良好，患侧足背动脉搏动、皮温、色泽恢复，与对侧肢体相似。Stanford A主动脉夹层腔内隔绝术患者尤其需要密切观察左手血供、左桡动脉搏动、左上肢皮温、色泽和感觉运动功能等，并与对侧肢体比较，发现异常应及时汇报并处理［11］。本研究中，1例患者释放主动脉腔内支架后即发现左桡动脉搏动减低，ICU内观察2周后，左手血供仍稍差，但未发生缺血坏死。③其他：截瘫是腔内隔绝术术后严重并发症，是由于供应脊髓前角的肋间动脉被移植物封闭，导致脊髓缺血坏死所致。主动脉夹层修复不全或内漏也属于术后严重并发症，可能与支架移位、支架的选择和定位有误、侧支循环形成等有关，术后患者症状体征改变，诉疼痛突然加剧，面色苍白，血压下降，应警惕主动脉夹层破裂的可能，及时汇报并进行抢救治疗。本研究中，患者麻醉苏醒后立即通知医师进行神经功能检查，16例患者术后未发生截瘫、神经功能异常、主动脉夹层修复不全、内瘘等近期并发症。

3.2.3 术后心理护理和健康宣教 加强与患者的沟通交流，安抚其可能存在的焦虑、急躁情绪。对其进行出院指导，注意休息，避免劳累，适当活动，健康饮食，保持乐观开朗情绪，按医嘱服用抗凝药和降压药，定期复诊。根据不同人群的需求，采取多样化的方式，用乐意接受的方式进行教育，培训人们健康的行为［12］。

4 讨论

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指血液冲破主动脉内膜，进入主动脉壁中层，将主动脉壁撕裂成内、外两层，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离的一种严重的心血管危重疾病。主动脉夹层发病率为每年3／10万 ～4／10万，猝死率 20%，住院期间病死率30%［13］。主动脉夹层发病急骤，进展迅速，临床误诊率和漏诊率较高，危害很大，后果严重。

从指导治疗的角度，Stanford A型主动脉夹层累及升主动脉及主动脉弓，目前仍是以手术治疗为主［14］。近几年，我院采用杂交手术技术［1］（先实施非开胸颈部血管搭桥再实施主动脉腔内隔绝术）、或烟囱支架术（置入左锁骨下动脉支架，与主动脉支架并排锚定，保全左锁骨下动脉血供），治疗部分Stanford A型主动脉夹层患者。

与以往Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术比较［15-16］，Stanford A型主动脉夹层实施腔内隔绝术患者新的护理要点包括：①手术方式有所改变，应了解新的手术方式及其对患者病理生理的影响，可以更全面地观察患者，及时发现患者病情的变化和并发症的情况；②了解新的手术方式，可以更有针对性地进行术前宣教和心理护理，减轻患者焦虑情绪；③除腹股沟穿刺部位的护理之外，对行颈动脉搭桥手术患者，应做好颈部伤口的护理，观察伤口处渗血、渗液情况，及时换药，保持伤口清洁干燥；④无论是行杂交手术还是烟囱支架术的患者，观察左手血供情况极其重要，主动脉覆膜支架封闭了左锁骨下动脉，左手的血供完全依靠颈动脉搭桥或锁骨下动脉支架，应密切观察术后患者左桡动脉的搏动、左手皮温、色泽、感觉运动等情况，发现问题及时汇报医师。本研究的16例患者中，1例行烟囱术的患者，在释放主动脉腔内支架后，造影之前即发现左桡动脉搏动降低，左手脉搏氧饱和度无法测定，造影后发现左锁骨下动脉支架支撑效果欠佳，上肢血供减少，观察后送返ICU。在ICU内密切观察，患者苏醒后诉有头晕，2周后症状有改善，左手血供仍稍差，但未发生坏死。

腔内隔绝术治疗主动脉夹层关注重点转向扩展手术适应证，联合杂交手术或烟囱支架术等，部分Stanford A型主动脉夹层也能用主动脉腔内隔绝术治疗，尤其是一些无法耐受传统开胸手术的高危患者，腔内隔绝术创伤小，痛苦少，恢复快。在护理方面，应全面了解患者病情特点和新的手术方式，围术期加强生命体征观察，维护循环稳定，治疗疼痛；术后严密观察手术并发症，包括观察肢体血供，做好切口护理等；围手术期应加强心理护理，主动脉夹层患者不同程度的心理问题越来越受到医护工作者的重视，不仅关注疾病本身的治疗，同时深入患者心理层面给予干预，最终使患者的身心疾病均达到康复，从而改善主动脉夹层患者的预后，提高生活质量［17］。重视健康教育，将患者健康教育与患者康复需求相结合，做到了第一时间将专业的健康教育内容告知患者，达到减少不安全隐患发生的目的［18］。

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