难辨认癣的临床进展

唐芹芹，刘海霞，徐江媚，陈玉娟，熊心猜

难辨认癣（tinea incognito）是由皮肤癣菌感染引起的浅部真菌病，皮损失去了体、股癣的典型环状形态，常常表现为皮损周边的鳞屑及红斑边界不清，炎症不显著，中央失去了自愈倾向，但真菌检查有大量的菌丝和关节孢子[1]。Ive 和Marks[2]于1968 年观察到部分被真菌感染的患者，其皮损形态与典型的体、股癣表现不一样，初次诊断时难以由皮损形态联想到真菌感染，故命名为 “难辨认癣”。同时，这些患者均使用过糖皮质激素，糖皮质激素使皮损形态发生变化，故难辨认癣又被称为“激素修饰癣”。后来随着学者们的不断认识，目前该病的发生不仅仅与糖皮质激素有关，使用非激素类的药物、过度搔抓或刺激等物理因素也与难辨认癣的发生相关。Verma[3]认为只有少数皮损形态不典型难以诊断的真菌感染性皮肤病才被称为难辨认癣，糖皮质激素使癣的皮损形态发生变化应被命名为“激素修饰癣”。

1 临床情况

据文献报道，难辨认癣的病程最短的有2周[4]，一般数月，有的患者病程可长达十几年。本病可发生于各年龄段，多见于中青年人群，目前发生该病的最大年龄为83岁[5]。难辨认癣可发生于全身各处，意大利[6,7]、伊朗[8]研究发现本病多见于躯干，其次是面部、腹股沟、四肢、头部；但国内多见于面部[9-11]。该病临床表现多种多样，常表现为鳞屑较少、无边缘隆起环、界限不清、中央可见脓疱、水疱，无自愈倾向，部分患者瘙痒明显。皮损也可表现为毛囊炎样改变、毛细血管扩张、紫癜、萎缩纹、色素减退，常容易被误诊为湿疹、银屑病、脂溢性皮炎、酒渣鼻、红斑狼疮、多形性日光疹、单纯疱疹、梅毒、坏疽性脓皮病等，但最常被误诊为湿疹和银屑病。难辨认癣患者的临床表现严重程度主要与宿主全身或局部皮肤的健康状况，如患者年龄、肥胖、糖尿病、免疫抑制以及致病菌的毒力有关。患者可伴随其他部位的真菌感染，趾甲最为常见[12]，这类患者病程往往较长，也容易反复发作。

2 诱发因素

大量的国内外资料显示，该病多数情况下发生于免疫功能健全的儿童和成年人，他们多是由于局部使用降低皮肤免疫功能的药物所致。局部外用或者系统使用糖皮质激素是难辨认癣形成的最常见的诱因，使用治疗银屑病的药物（糖皮质激素联合维生素D3衍生物）或有美白作用的护肤品均可导致皮损出现不典型的表现[8,12,13]。尽管糖皮质激素是本病的诱发因素，但越来越多的报告提示难辨认癣患者也可发生于局部或者未系统使用糖皮质激素的患者。这类患者可因使用吡美莫司、他克莫司等钙调神经酶磷酸抑制剂[14-16]或者内服免疫抑制剂[4,17]而引起皮损形态难以辨认。意大利的一项调查显示难辨认癣的形成因素并不单一，激素修饰癣这一名称似乎已经不适用，使用名称“不典型癣”比难辨认癣更恰当[7]。本病也可见于曾患有其他皮肤屏障功能受损（如落叶性天疱疮[18]、机械创伤）的患者；在免疫功能低下的人群也可发生本病，如患鼻咽癌[4]、人免疫缺陷病毒（human immunoddficiency virus，HIV）感染[19,20]。也有文献报道患者的惟一致病因素是肝炎[21]。病情轻重也可与患者的年龄、性别、种族、生活方式、职业、居住环境等有关，尤其是患者的卫生习惯越差感染真菌的机会越多[22]。Romano等[6]调查了154例患者中以女性居多，提示性激素水平也可能对本病有影响。

3 致病菌

皮肤癣菌按形态学可分为3个菌属，即小孢子菌属、毛癣菌属及表皮癣菌属。从生态学观点分类也分为3种，即亲人性皮肤癣菌（从人传染给人）、亲动物性皮肤癣菌（从动物传染人）、亲土壤性皮肤癣菌（从土壤传染给人或动物）。致病菌种的分布因地理位置不同而有差异，意大利以红色毛癣菌、犬小孢子菌为主[6,7]，其次是趾间毛癣菌；伊朗以疣状毛癣菌为主[8]，其次是趾间毛癣菌；韩国以红色毛癣菌多见[23]；而我国以趾间毛癣菌及石膏样小孢子菌为主[9-11]。红色毛癣菌属于亲人性皮肤癣菌，炎症反应一般较轻，皮损范围广泛，但是常被宿主忽视，可持久存在。红色毛癣菌在特殊情况下也可以导致脓疱出现，引起难辨认癣，多与皮肤局部的免疫功能降低有关[24]。趾间毛癣菌、犬小孢子菌属于亲动物性皮肤癣菌，常伴随严重的炎症，尤其在皮肤免疫功能降低时，可以模拟其他炎症性疾病。石膏样小孢子菌为亲土性和亲动物性皮肤癣菌，其致病机制与菌体自身释放毒素、变态反应及蛋白酶炎症作用有关[10-12]。

4 诊断方法

4.1 直接镜检

直接镜检是目前在临床上初步诊断和排除真菌感染性疾病的重要方法，也是一种方便快捷的方法，能够帮助临床医生在短时间内诊断真菌感染性疾病。临床上KOH湿片法是直接镜检使用最早的方法，但10%KOH溶液浮载液的缺点是鳞屑溶解不充分，易出现假阴性，也可因载玻片上的污染物的影响出现假阳性。目前，荧光染色直接镜检能够明显提高准确率。在荧光显微镜特定的激发光波段下(340～400 nm),菌丝或孢子发出明亮的蓝绿色荧光，真菌轮廓和黑暗背景可形成强烈对比反差,真菌形态结构较KOH湿片法更为清晰，非常便于找寻和识别。而且真菌荧光染色液也含10%KOH溶解角质，使组织透化。值得注意的是，荧光染色法也能标记植物纤维素，空气和玻片上存在的少量纤维，在荧光显微镜下发荧光。但纤维形态一般不规则，大小、粗细、亮度等均与真菌有很大差异,没有典型的真菌横隔和出芽结构，凭经验一般可以避免假阳性情况的发生[25]。

4.2 真菌培养

真菌培养是真菌感染性疾病诊断的金标准。其缺点是培养所需时间较长，也可因刮取含真菌的鳞屑数量较少导致培养为假阴性，尤其在难辨认癣患者鳞屑较少的情况下。真菌培养过程中易受外界影响，可被细菌、曲霉污染，也可在转种过程中出现错误的结果。

4.3 组织病理

因难辨认癣可以模拟其他多种疾病，临床医生很难在第一时间做出准确诊断，有时通过活检发现菌丝或者关节孢子才得知是真菌感染。组织病理检查结果若提示中性粒细胞在角质层或者毛囊中聚集时需要警惕真菌感染，常规苏木精-伊红（HE）染色皮肤癣菌不着色，通过过碘酸雪夫染色（periodic acid-schiff stain，PAS）等特殊染色可提高阳性率[5]，一般在角质层中可见红染的菌丝。

4.4 分子生物学方法

分子生物学方法已经逐渐被用于临床及实验室。康道现等[26]将转化医学用于难辨认癣的诊断和治疗中，通过将患处鳞屑刮取后直接提取真菌DNA，以真菌rDNA基因保守区为靶目标，采用真菌通用引物ITSl 和ITS4，扩增所提取真菌DNA的转录间隔区，将扩增产物进行测序后鉴定菌株。这种方法较真菌培养更敏感，所需时间更短，准确率更高，但其花费往往较高。

4.5 共聚焦显微镜

反射式共聚焦显微镜(RCM)是一种无创、实时的检查手段，深度可达真皮乳头层。Turan等[27]、于世荣等[28]使用共聚焦显微镜成功观察到真菌的菌丝。RCM的优点有：无创性；实时动态的进行检测，对同一皮损进行多次成像；可以在一次检查中观察许多可疑病灶；成像迅速，数据易于存储和输出[29]。相对真菌直接涂片检查，RCM可以有效降低误诊率，但目前临床上应用RCM诊断皮肤病尚无统一的诊断标准，仍需要不断的探索与验证[30]。

4.6 皮肤镜

皮肤镜也是一种无创的检查工具，已经广泛用于色素性皮肤病、毛发性皮肤病及肿瘤性疾病的诊断及鉴别诊断。徐晨琛等[30,31]已经将皮肤镜用于非色素性疾病中，对皮损数量、血管特点、毛囊异常情况进行描述，可用于湿疹、银屑病、扁平苔藓、脂溢性皮炎等疾病。难辨认癣在临床上很容易被误诊为湿疹、银屑病，目前皮肤镜还没被广泛应用于难辨认癣，也许能通过皮肤镜这一无创工具与其他疾病进行相鉴别。

5 展望

难辨认癣在临床上容易被误诊，患者病程可达到数十年以上。由此可见，临床医生还需要加强对难辨认癣的重视，提高该病的认识度。目前诊断难辨认癣的手段还需要进一步加强，直接镜检和培养的假阴性率也较高，需要其他更快捷的方法来协助临床医生。但大多数的基层医院基本设施不健全，多数情况下仅仅靠临床经验诊断疾病。所以，除提高基本设施建设以外还需要加强难辨认癣的研究，掌握它的特点，让难辨认癣不再难以辨认。

难辨认癣与典型体癣相比“难”在诊断。为了避免难辨认癣被误诊，要考虑到难辨认癣的可能，除了常规的真菌镜检及培养外，还需要其他的诊断方法。皮肤镜已用于部分皮肤病的诊断及疗效评估中，作为一种无创的检查方法，通过皮肤镜观察难辨认癣有无特异性征象，以及治疗前后这些征象有无变化，皮肤镜同样也可用于难辨认癣的诊断及疗效评估中。