基于医院病案系统获取肿瘤编码常见问题及建议

徐小莉 梁 迪 师 金 李书梅 贺宇彤 李道娟△

恶性肿瘤是危害居民健康的重大公共卫生问题。据估计,2013年全国新发恶性肿瘤病例约368.2万例,死亡病例222.9万例,我国恶性肿瘤疾病负担较重,肿瘤防控形势严峻[1]。肿瘤登记作为肿瘤防治工作中最基本、最重要的一项工作,是按照一定的组织系统经常性地搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计制度。而以医院为基础的肿瘤登记是全人群肿瘤登记的核心单元[2],是收集肿瘤资料的主要途径。病案系统作为医院医疗信息数据的汇集终端,包含医院就诊肿瘤患者发病、诊断治疗、生存随访与死亡等信息[3-4]。准确完整地从病案系统中收集肿瘤患者的信息、进行分类编码和统计分析,是恶性肿瘤发病和死亡估计、防控规划制定和评估的前提[5]。

疾病和有关健康问题的国际统计分类(international classification of diseases,ICD)[6]是世界卫生组织要求各国在卫生统计中共同采用的对疾病损伤和中毒进行编码的标准分类方法,是涉及疾病、损伤和健康问题的分类。目前国际上通用和广泛使用的疾病分类是国际疾病分类第10次修订版,简称ICD-10。ICD-10分类是科学性、准确性、完整性、适用性、可操作性的现代国际疾病分类和编码的标准，是一项专业性较强的工作[7]。ICD-10于2002年批准为我国新的国家疾病分类与代码标准,2003年1月1日起生效。肿瘤登记工作是同时采用ICD-O-3编码和ICD-10编码两套编码系统进行编码,ICD-O-3编码是一个包括肿瘤的局部解剖学和形态学的多轴心分类编码[8]。病案信息的检索利用与肿瘤数据统计分析和肿瘤分类编码密切相关,因此,肿瘤的正确编码至关重要。本研究通过对医院收集的肿瘤资料进行编码核实、校对,总结编码存在的问题,并针对编码问题提出一些建议,为病案系统肿瘤编码提供参考,从而保证各级医院病案编码的准确性,进一步提高肿瘤数据质量。

医院病案系统上报肿瘤数据编码常见问题及对策

1.区分良恶性肿瘤,正确编码肿瘤解剖学部位

通过对病案系统获取的肿瘤患者信息分析显示,存在肿瘤解剖学部位编码错误问题。(1)对于原位癌,ICD-10编码有明确的编码范围:D00-D09。在病案系统中,编码原位癌时应编码D码。如医生主要诊断描述为右肺原位癌,病理诊断医生描述为肺原位腺癌,ICD-10编码应编码“D02.2支气管和肺”,不应编码“C34.1上叶,支气管或肺”。同时病理学编码也应体现出该患者为原位癌,应编码为M8140/29。(2)关于乳腺肿瘤编码,一般编码员常用的解剖学部位编码为“C50乳房”,不常用的如“C44.5乳房皮肤”。如医生主要诊断描述为右乳隆凸性纤维肉瘤,根据医生主要诊断描述,其病理学类型编码为“M8832/39隆凸性皮肤纤维肉瘤”,对应ICD-10编码应为“C44.5乳房皮肤”,而不应编码“C50.9乳房,未特指”。造成上述编码错误的主要原因是病案编码员在检索关键词进行编码时没有准确选取医生主要诊断描述和病理诊断医生描述进行编码。

2.全面阅读患者病历,获得准确的肿瘤解剖学亚部位

肿瘤的亚部位对于明确诊断、判断肿瘤性质以及确定治疗方案均具有积极的意义,而在编码中出现亚部位不明确的现象比较普遍。如医生主要诊断描述为食管颈段鳞癌,ICD-10编码不应编码C15.9食管,未特指,应根据病例描述或者临床大夫说明编码为C15.0食管颈段。再如医生主要诊断描述为贲门胃体癌,ICD-10不应编码为“C16.0贲门”,应参考医生主要诊断描述编码为“C16.8胃交搭跨越的损害”。再如医生主要诊断描述为肝母细胞瘤(小细胞未分化型),ICD-10不应编码“C22.9肝,未特指”,应编码“C22.2肝母细胞瘤”。应加强临床医生对肿瘤亚部位的认识,完整准确填写医生主要诊断,从而完整编码肿瘤的亚部位。

3.熟练掌握肿瘤常见病理类型,准确编写肿瘤病理学编码

病理学编码是反映肿瘤诊断可靠性的主要指标之一。编码时应详细标明肿瘤组织的形态学名称和分化程度。如病理诊断医生描述明确说明病理类型为浸润性腺癌应编码“M8140/39腺癌,未特指”;诊断为小细胞癌应编码M8041/39,不能笼统地编码为“M8010/39癌,未特指”,造成病理类型分类不准确。消化系统肿瘤常用的病理学编码为“M8140/39腺癌,未特指”,除此之外腺癌还有其他亚型:“M8144/39腺癌,肠型”、“M8145/39腺癌,弥漫型”、“M8255/39腺癌,伴有混合性亚型”和“M8323/39混合细胞腺癌”等。对于病理医生诊断为腺癌Ⅱ级(lauren肠型)侵及粘膜下层应编码为“M8144/32腺癌,肠型”;病理医生诊断为低分化腺癌(lauren弥漫型)应编码为“M8145/33腺癌,弥漫型”,编码时应注意准确编码,不能一味地编码“M8140/39腺癌,未特指”。再如病理医生描述为胆管腺癌,应编码：“M8160/39胆管腺癌”,不能编码“M8140/39腺癌,未特指”。同样地,导管腺癌应编码M8500/39,而不是：“M8140/39腺癌,未特指”。编码员对于不常用的编码或者不太熟悉的编码不应按照常见的病理类型进行编码,应通过查询编码工具书进行编码。

鳞癌也有其对应的亚型,常见的鳞状细胞癌病理编码为M8070/39,其亚型包括“M8071/39鳞状细胞癌,角化”、“M8072/39鳞状细胞癌,大细胞,非角化”和“M8073/39鳞状细胞癌,小细胞,非角化”。肺癌和宫颈癌患者常出现鳞状细胞癌亚型病理学类型,因此编码员在编码肺癌和宫颈癌鳞状细胞癌时应注意准确编码其亚型,对于病理医生诊断描述为非角化型鳞状细胞癌,大细胞应编码为“M8072/39鳞状细胞癌,大细胞,非角化”;病理医生诊断描述为角化型鳞状细胞癌应编码为“M8071/39鳞状细胞癌,角化”,不能笼统地编码“M8070/39鳞状细胞癌,未特指”。同样地,常见的滤泡淋巴瘤为“M9690/39恶性滤泡淋巴瘤,未特指”,滤泡淋巴瘤亚型分为:“M9695/39滤泡淋巴瘤,1级”,如恶性淋巴瘤,小核裂细胞,滤泡性;“M9691/39滤泡淋巴瘤,2级”,如恶性淋巴瘤,小核裂细胞和大细胞混合性,滤泡性;和“M9698/39滤泡淋巴瘤,3级”,如恶性淋巴瘤,大细胞,滤泡性三种。病理医生在描述滤泡性淋巴瘤时仅描述为滤泡性淋巴瘤2级和非霍奇金滤泡性淋巴瘤1级,但编码员在编码时应依据ICD-10进行编码,ICD-10编码显示滤泡性淋巴瘤亚型分为:“M9695/39小核裂细胞滤泡性恶性淋巴瘤”、“M9691/39小核裂和大细胞混合性滤泡性恶性淋巴瘤”和“M9698/39大细胞滤泡性恶性淋巴瘤”。当缺乏相关专业知识或对滤泡性淋巴瘤亚型认识不足时,造成滤泡淋巴瘤编码不到位。所以,病理医生描述应规范书写;编码员需不断学习各癌种的相关专业知识,在编码滤泡性淋巴瘤亚型时给予足够重视,准确编码。

对于多个形态学术语的病例也存在编码不准确现象。在肿瘤登记工作中,根据肿瘤编码规则,当没有单一编码能够包括全部诊断术语时,如果单一肿瘤的诊断包括了具有不同形态学编码号的两个修饰性形容词,则使用在数值上更高的编码号[9]。如病理医生诊断描述为浸润性腺癌伴粘液腺癌,编码员在编码时根据病理医生描述浸润性腺癌伴有粘液腺癌,说明其病理类型主要为浸润性腺癌,其次为粘液腺癌,则编码主要病理类型,即“M8140/39腺癌,未特指”。而根据肿瘤登记编码规则,病理学编码应使用数码较高的编码号,即“M8480/39粘液腺癌”,因为通常数码更高的编码号更加具有特异性。同理,病理医生诊断描述为低分化腺癌区域印戒细胞癌,编码员根据病理医生描述,其主要病理类型为腺癌,伴有区域印戒细胞癌,则编码主要病理类型,即“M8140/39腺癌,未特指”。但在肿瘤登记中病理学编码应使用数码较高的编码号,即“M8490/39印戒细胞癌”。这是病案系统编码规则与肿瘤登记编码规则的异同之处。再如病理医生诊断描述为混合性腺癌-神经内分泌癌,混合性腺癌为M8255/39,神经内分泌癌为M8246/39,病理学编码应选择M8255/39。综上举例,今后从病案系统中收集肿瘤数据时,对于多个形态学术语的病例应遵从肿瘤登记编码规则进行重新编码。

4.明确肿瘤原发和继发,正确编写行为学动态编码

行为学动态编码主要分为:0良性；1良恶性未确定；2原位癌；3恶性原发部位；6恶性,转移部位或继发部位和9恶性；原发部位或转移部位未确定。行为学动态编码的准确性将影响病案系统肿瘤数据的提取和分类。病案系统中转移癌编码应规范化,以区分原发癌、转移癌但原发部位明确以及转移癌但原发部位不明[10]。

肿瘤登记病例仅收集原发肿瘤,继发或转移肿瘤需编码原发部位,病理类型也应编码原发肿瘤的病理类型。当原发部位不明时,继发或转移肿瘤ICD-10编码应编码“C80未特指部位的恶性肿瘤”。而在某些病案系统中编码未区分原发肿瘤和继发、转移肿瘤。如医生主要诊断描述为直肠癌术后肺转移,病理医生描述为腺癌转移至肺,此次患者入院因肺转移后肺部不适而入院,编码员根据患者就诊原因给予主要编码“C78.0肺继发性恶性肿瘤”,辅助编码“C20直肠恶性肿瘤”。但在肿瘤登记中ICD-10编码原发部位,即“C20直肠恶性肿瘤”,病理学编码“M8140/39腺癌,未特指”。再如医生主要诊断描述为食管癌颈部淋巴结转移术后放化疗,病理医生描述为软组织内可见低分化鳞状细胞癌浸润,编码员给予主要编码“C77.0头、面和颈淋巴结”,辅助编码“C15.9食管,未特指”。但在肿瘤登记中ICD-10编码原发部位“C15.9食管,未特指”,病理编码“M8070/33鳞状细胞癌”,因颈部淋巴结为转移部位,原发部位为食管。因此,从病案系统中提取肿瘤数据时,也应对转移或继发肿瘤的病例记录进行二次编码。

5.高度重视多原发病例收集,完善多原发部位编码

多原发恶性肿瘤的概念是发生在两个或两个以上部位的独立原发的恶性肿瘤[11]。多原发病例是以组织学区分,两种以上组织学类型,尽管同一部位也要添加为两条记录,登记号不同但基本信息相同。如,医生主要诊断描述为肺腺癌和食管鳞癌双原发癌,诊断明确提示为多原发肿瘤,在病案系统中主要编码为“C97独立的多个部位的(原发性)恶性肿瘤”,病理学编码“M8010/39癌,未特指”,肺腺癌和食管鳞癌在其他编码中体现。在病案系统中,通过C97独立的多个部位的(原发性)恶性肿瘤以统计在患恶性肿瘤的人群中多原发恶性肿瘤的数据,对于多原发恶性肿瘤病理学类型不同时,编码“M8010/39癌,未特指”作为其病理学编码。而在肿瘤登记中截然不同,应计做两个肿瘤记录,登记号和癌种不同但患者的基本信息相同,一条记录ICD-10编码为“C34.9肺,未特指”,病理学编码“M8140/39腺癌,未特指”;另一条记录编码“C15.9食管,未特指”,病理学编码“M8070/39鳞状细胞癌,未特指”,在多原发(mult)变量一列标明1多原发。这是多原发病例在病案系统和肿瘤登记工作中编码不同之处。综上,今后从病案系统中提取肿瘤数据时,应对ICD-10编码为C97的病例记录重新提取进行二次编码。

医院病案系统肿瘤编码建议

1.提高编码能力,端正编码态度

编码员要严格遵循编码规则,将医生描述的主要诊断肿瘤通过疾病编码准确地体现出来,包括良恶性、原发或继发、解剖学的亚部位等,避免出现码不对病,影响病例的提取和检索。医院应加强对病案首页编码工作的重视,配备专业人员,增加编码人员,从而提高编码的有效性和准确性。

2.与临床医生及时沟通

遇到专业知识疑问应与临床医生密切沟通,加强专业知识的交流与磋商,特别是出现罕见的肿瘤病例时,要与病理医师沟通,准确获取肿瘤部位及病理学类型[12]。临床医师也要严格按照国际疾病分类标准规范地书写肿瘤及病理学类型名称,减少不规范的简写或缩写名称[13]。

3.认真阅读病历、善于运用工具书

肿瘤分类编码是肿瘤登记质量的关键[14-16],认真阅读病历,准确提取解剖学部位和病理学类型关键词是编码的重点,编码手册是编码不可或缺的工具。编码员对不熟悉或者不常用的癌种和病理学类型应运用工具书,不可盲目地编码,要懂得查找资料,做到融会贯通,从而不断提高编码水平。

随着人们生活水平的不断提高,医学科学的飞速发展,一些罕见肿瘤如肺黑色素瘤等不断被发现,肿瘤登记编码不断更新细化,这就需要从事病案管理和编码的工作人员深入学习和掌握病案管理方面的信息及国际疾病分类编码专业知识,与临床和病理医生密切沟通,加强专业技能的交流与磋商,共同解决肿瘤分类编码问题,规范肿瘤编码。只有加强病案的精细化管理,根据肿瘤登记工作需求,完善病案管理系统,加强病案管理人员对肿瘤登记重要性认识,提供高质量的肿瘤数据,才能充分发挥病案信息在肿瘤防控中的作用。