系统性血管炎误诊为高血压1例

卫建辉，翟哲民

(河南科技大学附属三门峡市中心医院高血压科,三门峡　472000)

系统性血管炎是以血管壁炎症或坏死为共同特征的一组结缔组织疾病,可因免疫炎症反应累及肾脏、肺等器官,临床表现往往无特异性。临床上遇到多器官损害伴高血压的患者时,及时检测抗中性粒细胞胞浆抗体等,可减少漏诊或者误诊。

1　病例报告

患者,男性,51岁,农民,以“间断头晕、头痛4月,加重伴胸闷气短3 d”为主诉,于2017年2月4日入住我科。该患者4月前无明显诱因出现头晕、阵发性头痛,余无不适症状,自测血压153/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),后在外院以“高血压病”予以口服“硝苯地平缓释片20 mg/次,2次/d,依那普利片5 mg/次,1次/d”,症状时轻时重,血压未达标,未进一步诊治。3 d前上述症状进一步加重,呼吸困难,夜间多呈半卧位,时有咳嗽、咳痰,食欲不振,全身乏力,双下肢水肿,测血压195/120 mmHg,为求进一步诊治来我院。既往支气管哮喘史5年,长期服用“甲泼尼龙片(商品名:美卓乐)4 mg/次,1次/d”;有高血压家族史。入院查体:T 37.4 ℃,P 100次/min,R 21次/min,BP 178/102 mmHg(服药后),神志清,精神可,呈贫血貌,眼睑无水肿,鼻梁塌陷,各鼻窦区无压痛,口唇轻度发绀,颈部双侧血管未闻及吹风样杂音,颈静脉返流征阳性。双肺听诊呼吸音粗,肺底可闻及湿性啰音。心腹听诊无异常,双下肢水肿。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

入院后初步诊断:高血压3级(很高危组),心功能不全,心功能Ⅳ级(NHYA级),予以心电监护、吸氧,完善各项检查,调控血压、改善心功能等对症支持治疗。

实验室检查:血常规:WBC 12.71×109/L,Neu% 94.1%,RBC 2.94×1012/L,Hb 81 g/L,NT-proBNP 5 136.00 pg/ml;肾功能:肌酐304.0 μmol/L,尿素17.54 mmol/L,CysC 3.33 mg/L,β2球蛋白14.19 mg/L;电解质:钾5.30 mmol/L,D-二聚体3.10 mg/L,hs-CRP 11.40 mg/L;血气分析:pH 7.34,二氧化碳分压29 mmHg,氧分压90 mmHg;肝功能:总蛋白48.9 g/L,白蛋白26.1 g/L,降钙素原0.16 ng/ml,血沉128 mm/h;尿常规:蛋白2+,潜血3+,RBC 197个/μl,24 h尿蛋白4.736 g/L;血管炎系列:抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)核周型(+),抗髓过氧化物酶抗体IgG 87.09 RU/ml,贫血三项:转铁蛋白105 mg/dl,维生素B12126 pg/ml。复查(2017年2月7日)肾功能:血肌酐463.7 μmol/L,尿素24.20 mmol/L,CysC 5.98 mg/L,β2球蛋白17.02 mg/L;NT-proBNP 483.00 pg/ml。2017年2月16日第三次肾功能:血肌酐253.6 μmol/L,尿素13.09 mmol/L,CysC 2.53 mg/L,β2球蛋白10.93 mg/L,24 h尿蛋白1.539 g/L;血管炎系列:抗中性粒细胞胞浆抗体,核周型(+),抗髓过氧化物酶抗体IgG 69.49 RU/ml。

辅助检查:动态血压:白天平均血压165/97 mmHg,心率102次/min,夜间平均血压152/94 mmHg,心率89次/min。眼底检查:双眼视网膜动脉硬化2期。超声:左房增大,左室壁增厚,左室舒张功能减退,EF:47%;双肾形态饱满,包膜完整,左肾13.2 cm×5.5 cm,实质部厚2.0 cm,右肾12.9 cm×5.7 cm,实质部厚2.0 cm,实质回声增强,集合系统未见分离。胸部CT:双肺间质纤维化,双肺肺大疱,纵隔小淋巴结,主动脉及冠脉钙化,心包积液,双侧胸膜腔积液。

治疗经过:予以心电监护、吸氧、降血压、纠正心衰、改善肾功能等对症支持治疗后心衰症状明显改善,血压仍未达标,复查尿素、肌酐及Cys-C均较高,结合各项检查结果后修正诊断:①高血压3级(很高危组);②高血压性心脏病,心功能不全,心功能Ⅳ级(NHYA级);③高血压性肾损害,慢性肾功能不全,肾功能衰竭期,肾性贫血;④肾病综合征;⑤间质性肺炎,双侧胸膜腔积液;⑥心包积液。针对患者的病情,多次分析上述各项检查,加强改善肾功能、保护肾脏等治疗后其肾功能呈进行性加重,最后经多学科会诊后诊断:系统性血管炎,血管炎性肾损害,慢性肾功能不全,肾功能衰竭期,肾性高血压,心功能Ⅳ级(NHYA级),肾性贫血,间质性肺炎,双侧胸膜腔积液,心包积液。但经激素及免疫抑制剂治疗后疗效不佳,遂后予以血浆置换,病情仍在进展,肾功能各指标无明显改善,最后行血液透析治疗后生命体征平稳,血常规、肾功能各指标均较前显著好转,末次随访2017年8月23日,患者无头晕、头痛,无呼吸困难等症状,一般情况可,仍在规律血液透析治疗。

2　讨论

系统性血管炎是一组以非感染性血管壁炎症或坏死性血管炎为基本病理改变的结缔组织疾病,可累及全身多个系统和脏器,其可分为原发性和继发性两种,以原发性较多见。依据2012年Chapel Hill系统性血管炎分类中原发性系统性血管炎[1],包括:大血管炎，中等血管炎，小血管炎。在原发性小血管炎中,与抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)称为ANCA相关小血管炎(AVV),包括:显微镜下型多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA),嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA),起病较为隐匿,临床表现为发热、乏力、肌肉疼痛等,可累及全身各个器官系统,最常累及肾脏,其次为肺脏,疾病进展快且病死率高,而血清学指标ANCA对其诊断有较高的敏感性和特异性,也是监测病情和预防复发的重要指标[2],并且ANCA作为自身抗体主动参与了血管炎的发生与发展[3]。ANCA分为2类:胞质型(cANCA)和核周型(pANCA),抗蛋白酶3(PR3)-cANCA多见于GPA,抗髓过氧化物酶(MPO)-pANCA多见于MPA和EGPA。EGPA以哮喘、嗜酸性粒细胞增多、系统性血管炎为特征,表现为肾功能下降,心力衰竭和心包炎等,发现时多已发展为慢性肾功能不全,甚至为终末期肾病。

本例患者以心衰症状就诊,我们起初以高血压合并心力衰竭予以调控血压、纠正心衰等对症支持治疗后心衰显著好转,咳嗽、咳痰也减轻,而血压仍较高且难以控制,肾功能呈进行性加重。此时我们再次分析住院期间化验的尿常规:蛋白2+,潜血3+,RBC 197个/μl,24 h尿蛋白(4.736 g/d),肝功能:血清白蛋白(26.1 g/L),达到肾病综合征的诊断标准,并伴有血尿、肾功能下降,超声提示双肾体积增大、肾实质性损害,血常规示白细胞增高、血红蛋白下降,C反应蛋白、降钙素原及血沉均升高,高度提示系统性疾病合并肾脏损害,化验血管炎四项:抗中性粒细胞胞浆抗体核周型(+),抗髓过氧化物酶抗体IgG 87.09 RU/ml,明确诊断后予以激素联合免疫抑制剂、血浆置换、血液透析。通过本例我们发现AAV患者的血尿素氮、肌酐、胱抑素C、血β2-MG各指标水平愈高,肾功能越严重,预后亦较差,与文献研究一致[4]。

目前诊断系统性血管炎的金标准是肾活检+病理,该患者就诊时已出现心、肾、肺、血液系统等多脏器损害,化验抗中性粒细胞胞浆抗体、抗髓过氧化物酶抗体均(+),由于当时患者病情危重且个别部位如鞍鼻等已为遗留的慢性病变,不能及时获取有价值的病理结果,故可临床诊断AVV,尚不能准确病理分类,嗜酸性肉芽肿性血管炎可能性更大,与以往研究结果一致[5]。患者曾在外院以“高血压病”治疗时化验尿常规:尿蛋白(+),但因其对该病认知不足,未能及时进行深入检查分析病因,血压长期未达标,直至进展为多脏器功能衰竭。

继发性高血压的患病率占所有高血压的5%-10%。结缔组织病,由于自身免疫炎性反应累及肾血管及肾实质,进而引起肾性高血压,多见于狼疮性肾炎、系统性硬化病、大动脉炎等,临床表现为多系统受损和血清中的各种自身抗体,病理特点为累及大小不等的血管炎。当血管炎损伤肾脏至一定程度引起血压升高,系统性血管炎所致肾性高血压有大动脉炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎,其高血压发生率分别为60%,25%和12%[6],其发生机制[7]:①血管壁增厚和管腔缩小,使外周阻力增大;②发生于中枢神经系统可产生脑水肿、脑梗死等脑组织病变,影响中枢神经调节;③损伤肝脏使肝脏灭活肾、醛固酮等生物活性物质的功能下降。

通过对本例的全面分析,结合复习相关文献,我们深刻体会到结缔组织疾病与高血压关系密切,尤其是系统性血管炎。我们在临床中遇到以下情况应考虑CTD或者AVV:①顽固性高血压患者,伴心肾功能不全,经常规治疗难以缓解,甚至加重;②高血压时出现发热、咳嗽咳痰,呼吸困难,甚至咯血等,胸部X线或者CT:肺部浸润影、结节片状阴影,间质纤维化改变、胸腔积液等;③化验血红蛋白下降,血沉、hs-CRP升高,尿常规异常,超声示肾脏体积增大和/或肾实质弥漫性损害,心包积液;同时出现多系统损害:④心、肾、肺、血液系统、皮肤及关节等,均需及时进行血ANCA、抗核抗体谱等检查。

综上所述,AVV是继发性高血压重要病因之一,其累及多系统、多脏器,病情进展较快,易致多器官功能衰竭,早期的准确诊断、病情评估和治疗可显著改善预后。

参考文献：

[1]Jennette JC,Falk RJ,Bacon PA,etal.2012 revised international chapel hill consensus conference nomenclature of vasculitides[J].Arthritis Rheum,2013,65(1):1-11.

[2]中华医学会风湿病学分会.显微镜下多血管炎诊断及诊疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(4):259-261.

[3]曹娅丽,章友康,赵明辉.抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎发病机制的研究进展[J].中华肾脏病杂志,2012,28(3):250-253.

[4]张艳,李博,侯立,等.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎合并肾脏损害的临床分析[J].宁夏医学杂志,2017,39(3):200-203.

[5]高懿卓,王翠红,叶蕊,等.35例嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎患者的临床特征分析[J].中国医科大学学报,2017,46(4):368-370.

[6]董怡.结缔组织病与高血压[J].中国循环杂志,2006,21(2):154-157.

[7]张志寿.结缔组织疾病与高血压[J].人民军医,2003,46(7):414-415.