预后良好的吉兰-巴雷综合征2例

常乔乔,蔚洪恩,胡风云,杨　桦,曾　嵘

(山西医科大学附属人民医院，山西省人民医院神经内科，太原　030001;*通讯作者,E-mail:hongenwei@gmail.com;#共同通讯作者，E-mail:fengyun71@163.com)

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)是一类免疫介导的周围神经病,急性或亚急性起病,临床可表现为多发神经根及周围神经损害,该病的特点是快速发展的肌无力、感觉障碍、腱反射消失,症状通常会在4周左右达到最高峰[1]。其中约90%患者会出现脑脊液蛋白细胞分离现象[1]。虽然血浆置换、静脉注射免疫球蛋白等是目前相对有效的治疗方法,但仍会有许多患者遗留一些症状,甚至会导致部分患者长期卧床、呼吸机依赖、长期的慢性疼痛、死亡等[1-3]。近期,我们收治了2例吉兰-巴雷综合征的患者,治疗上仅给予营养神经的一般对症治疗后症状即出现明显改善,故我们对该病例进行分析讨论,寻找其共同特点,以给予患者最适宜的治疗方案。

1　病例资料

病例1,女性,34岁,主因“头晕、双手麻木1周,复视、走路不稳4 d”于2017年4月7日入院。患者于2017年4月1日无诱因出现头晕、双上肢麻木,症状持续存在,于4月4日出现复视、走路不稳症状。查体:神志清楚、言语含糊,左眼外展、内收均障碍,右眼外展运动障碍,未及眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,伸舌居中。右侧肢体肌力5-级,余肢体肌力5级,肌张力适中,四肢腱反射(-),双侧病理征(-),双侧痛温觉大致对称,双侧指鼻试验、跟膝胫实验欠稳准。既往史:近3-4周腹泻病史。

辅助检查:发病2周(2017年4月14日)时行脑脊液检查。脑脊液常规:白细胞计数6×106/L,潘氏试验弱阳性;脑脊液生化:蛋白0.44 g/L,糖3.70 mmol/L,氯126.11 mmol/L,腺苷脱氨酶0.19 IU/L。甲状腺彩超:甲状腺弥漫性回声异常。甲状腺功能化验未见抗甲状腺抗体明显增高,胸部CT未见甲状腺病变。头颅+颈椎平扫及增强核磁检查未见明显异常。血免疫系列、风湿系列及肿瘤系列检测正常。胸部CT及结肠镜未见明显异常。右侧肢体肌电图:右上下肢感觉神经损害;右正中神经、右胫神经F波出波率100%;视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP):双侧波形分化差(右侧尺神经波幅下降73%,右侧正中神经波幅下降66%,右侧胫神经未引出肯定波形)。

结合患者存在腹泻的前驱症状,急性起病,症状在起病10 d后达高峰,临床主要表现为眼外肌麻痹症状、小脑性共济失调、腱反射消失,肢体肌力大致正常,肌电图检查提示存在感觉神经的损害,故患者可诊断为Miller-Fisher综合征。治疗上在仅给予维生素B1、B12肌注营养神经治疗5 d后患者症状较前改善,主要表现为双眼的内收、外展活动较前灵活、但尚不能完全到位,四肢腱反射可引出(+);继续营养神经治疗数天至出院时,患者左眼内收、外展运动可到位,余右眼外展稍露白,四肢腱反射可对称引出(+)。2周后复查时患者眼球各向活动灵活,四肢肌力5级,四肢腱反射(+)。出院2月后复查患者眼球各向活动灵活,四肢肌力5级,四肢腱反射(+～++)。

病例2,女性,26岁,主因“双下肢感觉异常、走路不稳16 d,饮水漏液、双眼闭合不全10 d”于2017年4月24日入院。患者4月8日凌晨出现右侧肢体后方疼痛感;次日晨起后出现双下肢麻木、刺痛感,出现走路不稳、全身压痛,大小便无力、无不尽感,同时发现蹲下站起时费力、需借助外力;4月12日出现喝水漏液、嘴唇闭合困难、微笑不能;此后逐渐出现双手指尖麻木,但双下肢麻木、刺痛范围逐渐减小至双侧膝关节以下水平。既往:半月前上呼吸道感染病史。

查体:神志清楚、言语含糊,双侧眼球各向活动灵活,未及眼震,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,双侧额纹、鼻唇沟消失,伸舌居中。双上肢肌力5级,双下肢近端肌力4-级,远端肌力4级,肌张力适中,双上肢腱反射(++),双下肢腱反射(-),双侧病理征(-)。双侧痛温觉大致对称,双侧指鼻试验稳准,双侧跟膝胫试验欠稳准。心律齐,未及杂音,双肺呼吸音清,双下肢不肿。使用休斯功能分级量表(Hughes functional grading scale，HFGS)评分[4]进行神经损害程度评分,该患者症状最重时Hughes评分为3分。

辅助检查:脑脊液常规:白细胞计数3×106/L,潘氏试验阳性;脑脊液生化:蛋白3.36 g/L,糖4.00 mmol/L,氯124.68 mmol/L,腺苷脱氨酶0.18 IU/L。血免疫系列、风湿系列及肿瘤系列检测正常。甲状腺功能:TGAb 42.6%(正常值0-30%),TMAb 29.7%(正常值0-20%),余指标均处于正常范围。甲状腺彩超:甲状腺弥漫性回声异常(TI-RADS 2);双侧颈部未见明显淋巴结肿大。肌电图:双侧胫神经、腓总神经感觉损害(左侧胫总神经波幅下降65%)。

结合患者有上呼吸道感染的前驱症状,急性起病,症状进行性加重,在起病2周左右达高峰;先后出现对称性的双下肢近端肌无力、双侧面瘫,对称性双下肢腱反射消失,伴有四肢的感觉异常、呈手套-袜套样分布;脑脊液化验出现明显的蛋白-细胞分离现象;神经电生理检查提示感觉神经损害。故患者可诊断为吉兰-巴雷综合征。治疗上在仅给予维生素B1、B12、鼠神经生长因子肌注营养神经4 d后即出现症状的改善,主要表现为双下肢近端肌力的恢复、可独立完成蹲起动作、走路不稳较前明显好转,双下肢感觉异常消失,双下肢腱反射可引出(+);后营养神经治疗同时辅以针灸治疗数天后,患者嘴巴闭合障碍较前改善,四肢麻木、刺痛感消失,双下肢腱反射(++),可独立蹲起、走路姿势平稳。至出院时该患者Hughes评分为1分。出院2周后复查时患者神清语利、双眼闭合可、双侧鼻唇沟浅、鼓腮不能、双上肢肌力5级,双下肢肌力5-级,四肢腱反射(++)。出院4月后复查双眼闭合可、双侧鼻唇沟略浅、闭口不完全,四肢肌力5级,四肢腱反射(++)。

本研究报道的2例吉兰-巴雷综合征患者,其预后均良好。

2　讨论

吉兰-巴雷综合征是感染后免疫异常引起的以周围神经损害为主的疾病,根据疾病特点,主要有以下亚型:急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP)、急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy, AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(actue motor-sensory axonal neuropathy, AMSAN)、Miller Fisher综合征(Miller Fisher syndrome,MFS)、急性泛自主神经病(acute panautonomic neuropathy, APN)和急性感觉神经病(acute sensory neuropathy,APN)、Beickerstaff脑干脑炎等[1,5]。研究指出不同的亚型或同一亚型不同患者其预后也不尽相同,如AIDP预后较AMAN相对较好、Miller-Fisher综合征整体预后较好。研究发现吉兰-巴雷综合征患者的预后与神经电生理损害类型、脑脊液蛋白升高程度、年龄、疾病发展的缓急、GBS残疾评分、MRC评分、前驱感染类型及有无并发症等指标相关[2,6-10]。

2.1　神经电生理改变

吉兰-巴雷综合征是以周围神经损害为主的一类疾病,以肌电图改变为主的神经电生理结果分型主要有轴索型和脱髓鞘型。神经传导速度是反映周围神经髓鞘功能的一项指标,传导冲动产生的动作电位以跳跃性的方式在髓鞘纤维上传播,故以周围神经脱髓鞘改变为主的吉兰-巴雷综合征其神经传导速度减慢,其减慢程度越大代表周围神经脱髓鞘越严重,预后越差[11]。而动作电位的波幅主要反映神经纤维的数量和兴奋的同步程度,其波幅减小或波形改变都提示可以用于估计执行功能的神经纤维数量的减少,即需更长的时间恢复其功能[8]。以上2例病例其神经传导速度较正常仅有轻度异常或大致正常,故预后相对较好。

也有一些研究表明脱髓鞘型患者的总体预后较轴索型好[9],本研究报道的2例患者肌电图均显示波幅下降,提示为轴索型损害,其预后较好有关机制可能与传导阻滞的类型有关:周围神经功能损害的重要标志之一为传导阻滞,它与轴突的脱髓鞘、郎飞结的去极化、钠离子通道等的损害有关;研究表明,随着病程的发展,可逆的传导阻滞会变为不可逆的、同时出现轴突的损害。该2例患者的预后较好可能与对周围神经的损害处于可逆的传导阻滞阶段,同时可能其神经损伤主要累及运动神经末梢有关[9,12]。

2.2　脑脊液改变

约90%左右的吉兰-巴雷综合征患者在起病2周左右会出现脑脊液蛋白-细胞分离现象,目前认为在中枢神经系统炎性疾病中,脑脊液蛋白的产生与自身免疫反应导致的髓鞘的破坏、抗体及补体的沉积有关[13,14]。已有一些临床研究指出,脑脊液蛋白升高程度与预后呈负相关[13,15],病例1患者2周时行脑脊液化验提示蛋白处于正常范围,故考虑其预后可能与此有关。

2.3　其他因素

一些因素如患者的年龄、前驱感染的类型、症状高峰出现的时期、是否有延髓麻痹的表现、发病时症状的严重程度、是否伴有植物神经功能紊乱等可控或不可控的因素都会影响疾病的预后。有人提出的以mEGOS评分系统来估计患者的预后,就主要涉及年龄、有无腹泻病史及入院当时、入院7 d时两次分别的MRC分数(评价双侧上下肢近端、远端的肌力,40分为正常、0分为完全瘫痪)三方面的内容[2,16]。同时，一些调查研究还发现年龄>50岁者更易出现严重的功能损害且预后较差,这可能与老年患者住院期间诸如淋巴细胞减少症、低钠血症、低蛋白血症、高血糖、肺炎等并发症的发生率较高、老年患者通常不伴前驱感染病史有关[11]。

此外,一些严重的并发症,如呼吸道感染、泌尿系感染、低钾血症、低钠血症等都是预后不良的高危因素[10];其中呼吸窘迫是急性期死亡的主要原因,其可以通过一些指标评估发生呼吸窘迫、需要机械辅助通气的可能性,如用力肺活量<60%、是否存在延髓功能障碍、病情是否进展迅速及是否存在头部抬起困难等[16,17]。

我们在2例预后良好的吉兰-巴雷综合征患者的基础上,总结了其预后与神经电生理改变类型、脑脊液蛋白、年龄、疾病发展的缓急、GBS残疾评分、MRC评分、前驱感染类型及有无并发症等指标相关,我们可以在此基础上预先对新入院的吉兰-巴雷综合征患者进行预后评估,根据患者疾病类型选择合适的治疗方案。

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