妊娠期急性脂肪肝1例诊治分析

何　婷，何银芳，李梦楠

(山西医科大学第一医院产科,太原　030001;*通讯作者,E-mail:yfh681016@126.com)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是发生在孕晚期的一种罕见并发症,起病急、进展快、病情凶险,严重威胁母儿生命。在临床实践中准确识别,明确诊断,积极救治对于患者的转归非常重要。本文对我科近期收治的1例妊娠期脂肪肝进行分析,以期总结经验教训,为以后更好地救治此类患者提供借鉴。

1　病例分析

患者,女,33岁,主因“停经9+月,发现血糖升高5+月,血压升高2周”于2017年6月13日上午入院。患者平素月经规律,LMP:2016年10月1日,停经30+天自测尿妊娠试验(+),孕期规律产检,测NT(胎儿颈项透明层厚度)值、行TORCH(T指弓形虫;O指其他,主要指梅毒螺旋体;R指风疹病毒;C指巨细胞病毒;H主要指HIV)化验、甲功检查、产科四维大排畸彩超、GBS及阴道分泌物均未见明显异常,行唐氏筛查提示低风险,孕3+月化验空腹血糖为5.46 mmol/L,尿糖(+),建议饮食及运动控制,孕期自行监测血糖,空腹血糖4.8-5.8 mmol/L,餐后血糖5.5-12.8 mmo/L。1月前出现双下肢水肿,休息后不能自行缓解,2周前于我院产检时测血压为147/96 mmHg,未进一步诊治,无头痛头晕、视物模糊及上腹部不适等症状,入院前一日产检时测尿蛋白(±),以“子痫前期轻度、妊娠期糖尿病”收入院。

入院查体:体温36.2 ℃,脉搏85次/min,呼吸20次/min,血压138/103 mmHg,一般情况好,神智清楚,对答切题,全身皮肤、巩膜无明显黄染,皮肤黏膜无明显出血点或瘀斑,心肺无阳性体征,肝脾触诊不满意,双下肢水肿(+)。专科检查:妊娠腹型,腹围:96 cm,宫高:36 cm,胎方位:LOA,胎心率:136次/min,胎先露:头,无宫缩及阴道流血流液。孕早期彩超提示子宫肌瘤,宫内早孕。入院前行心脏彩超结果未见明显异常。入院后完善相关化验及辅助检查,腹部彩超结果回报:双肾肾盂积水,肝胆胰脾未见明显异常。考虑入院诊断:①宫内妊娠36+周G1P0;②子痫前期轻度;③妊娠期糖尿病;④妊娠合并子宫肌瘤;⑤双肾肾盂积水。入院后相关化验结果回报,血细胞分析示:白细胞计数12.7×109/L,血红蛋白量161 g/L,血细胞压积0.522 L/L,血小板103×109/L,嗜中性粒细胞百分比73.8%;血生化:血清丙氨酸氨基转移酶155 U/L,血清天门冬氨酸氨基转移酶122 U/L,肌酐179.2 μmol/L,乳酸脱氢酶317 U/L;B型钠尿肽44 ng/L;尿液检查:蛋白质(±);凝血系列:凝血酶原时间19.6 s,国际标准化比值1.500R,活化部分凝血活酶时间44.9 s;D-二聚体3 694 ng/ml;血尿酸289 μmol/L。更正诊断:子痫前期重度。补充诊断:HELLP综合征,凝血功能障碍,妊娠合并肾功能异常。

患者入院后监测血压为138/103 mmHg、134/103 mmHg,结合化验结果,考虑患者病情危重,继续妊娠恐对母儿造成不良影响,建议尽快终止妊娠,向患者及家属交待病情后,施内诊,宫颈评3分,骨软产道未及明显异常,可经阴道试产,但宫颈成熟度差,给予球囊尿管促宫颈成熟,行OCT试验(缩宫素激惹试验)及缩宫素引产,OCT试验结果提示胎心电子监护Ⅰ类图形。次日晨查房,患者精神差,无头痛、头晕、视物模糊等不适。查体:体温36 ℃,脉搏84次/min,呼吸20次/min,血压126/96 mmHg,睑结膜及巩膜黄染,面色发黄,妊娠腹型,皮肤抽血部位青紫明显,可触及不规律宫缩,有间歇期,胎心率125次/min,球囊未掉,无阴道流血流液,胎心电子监护Ⅱ类图形,为了解羊水情况,入产房,取出球囊尿管,可见阴道内有血性黏液流出,于宫缩间歇行人工破膜术,见羊水色清,破膜前后胎心好,给予持续低流量吸氧,持续胎心电子监护仍提示变异差,频繁减速。复查相关化验结果回报:血细胞分析:白细胞计数17.0×109/L,血红蛋白量161 g/L,血细胞压积0.501 L/L,血小板87×109/L,嗜中性粒细胞百分比71%。血生化:血清丙氨酸氨基转移酶117 U/L,血清天门冬氨酸氨基转移酶97 U/L,血清总胆红素59.6 μmol/L,葡萄糖2.74 mmol/L,肌酐189.6 μmol/L,乳酸脱氢酶333 U/L;凝血系列:凝血酶原时间21.20 s,国际标准化比值1.650 R,活化部分凝血活酶时间50.30 s。追问病史,患者近一周内食欲欠佳,无明显恶心、呕吐,但频繁出现低血糖现象,同时结合患者血压升高,两次尿液检查提示尿蛋白(±),尿胆红素(-),尿胆原(-),血小板降低(87×109/L),凝血功能异常(PT-S 21.20 s,FIB 1.260 g/L,APTT 50.3 s),肝肾功能异常(ALT 117 U/L,AST 97 U/L,CRE 189.6 μmol/L),血清总胆红素升高(TBL 59.6 μmol/L),此为典型的“胆酶分离”现象(转氨酶较入院有所下降,血清总胆红素呈持续升高),肝炎抗体(-),考虑妊娠期急性脂肪肝,取消之前HELLP综合征的诊断,阴道内有血性黏液流出,考虑胎盘早剥?胎心监护Ⅱ类图形,考虑胎儿窘迫不除外,宜尽快终止妊娠。组织科室紧急讨论后,考虑患者病情危重,妊娠期急性脂肪肝的诊断基本成立,需尽快终止妊娠,短时间内经阴道分娩困难,决定行剖宫产术终止妊娠。

积极术前准备,术前配备血浆,纠正凝血功能障碍,并备齐卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液等促进子宫收缩药物,做好产后出血的防与治,做好新生儿的抢救及转运准备,多次化验血细胞分析,结果提示血红蛋白量及血细胞压积高于正常范围(2017年6月13日Hb 161 g/L,HCT 0.522 L/L;2017年6月14日Hb 161 g/L,HCT 0.501 L/L),患者处于严重血液浓缩状态,做好血栓的防与治,向患者及家属交待以上病情,其表示理解,同意目前治疗方案,并向科室及医务处报备。患者急诊入手术室,等待血浆到位,听胎心波动于60-90次/min,全麻妥后紧急行子宫下段剖宫产术,手术过程顺利,见羊水量中,色黄,以LOA娩出一男婴,新生儿无活力,断脐后交台下医务人员抢救(立即给予气管插管,正压人工通气,Apgar评分1 min评9分,2 min评10分,体重2 650 g,新生儿由120转省儿童进一步观察治疗),胎盘胎膜娩出完整,卡贝缩宫素100 μg入壶促进子宫收缩预防产后出血,1-0薇荞线连续缝合子宫切口并包埋,卡前列素氨丁三醇注射液250 μg子宫肌肉注射,子宫收缩佳,查无出血。术中探查见子宫底部右侧有一约8 cm×7 cm的肌瘤样结节,位置深,考虑患者病情危重,出血风险大,本次手术不予处理,探查双侧附件未见明显异常。仔细查看胎盘母体面多量暗红色血迹,考虑胎盘早剥(Ⅰ度)。术毕清点器械纱布无误后逐层关腹,术中出血约300 ml,输液2 100 ml,尿管畅,引流尿量约300 ml,尿色黄。术中考虑患者凝血功能障碍,给予输注血浆400 ml,术毕测即刻血糖1.7 mmol/L,给予静点50%葡萄糖50 g,3 min后测血糖5.8 mmol/L,因病情重术后转ICU进一步诊治。

转入ICU后给予心电监护,呼吸机辅助呼吸等高级生命支持,继续输注血浆共1 200 ml,抗感染、降压、保肝降酶、激素、维持水电解质酸碱平衡、补充营养等治疗,术后第6天病情平稳转回产科,凝血功能基本恢复正常,肝肾功能呈好转趋势,血氨化验结果波动于75-78 μmol/L,请感染科会诊后建议继续保肝治疗,另患者入院至今血细胞分析提示血液呈高凝状态,结合患者D-二聚体3 291 ng/ml,术后卧床时间长,且转入产科后在不吸氧状态下血氧饱和度波动于92%-93%,有血栓形成的高风险,行双下肢彩超及胸部X线片进一步检查,结果未见明显异常。术后第10天,患者精神、食欲及睡眠好,大小便正常,生命体征平稳,双乳不胀,泌乳畅,腹部伤口愈合好,子宫复旧好,各项化验均呈明显好转趋势,办理出院。新生儿于省儿童医院进行进一步观察、治疗后亦好转出院。母儿结局均良好。

2　讨论

妊娠期急性脂肪肝可发生于妊娠晚期的任意时刻,以孕31-42周发病为多,主要病变为肝脏脂肪变性,常伴有急性肝肾功能损伤、DIC等多脏器功能衰竭,严重威胁母儿生命。此病发病前可有不同程度的前驱症状,如纳差、乏力、恶心、呕吐、腹胀及上腹部不适和进行性黄疸,病情进展迅速,很快出现多脏器病变,如高血压、子痫前期、胃肠道出血、DIC及中枢神经系统病变等。其中怀有男胎的初产妇发病率更高。实验室及影像学主要表现有:血细胞分析表现为白细胞计数升高,血小板计数减少。血清转氨酶轻中度升高,碱性磷酸酶明显升高。肝功能损害,血清总胆红素升高,而尿胆红素往往为阴性。肾功能损伤。凝血功能异常。超声表现为肝区弥散的密集光点,呈雪花状,强弱不均。肝脏穿刺活检是其诊断的金标准,表现为肝细胞胞质中有脂肪小滴,表现为弥漫性微滴性脂肪变性。分娩结束后病情通常可以得到缓解,因此治疗的原则是一旦确诊或高度疑似妊娠期急性脂肪肝,无论病程早晚,病情轻重,胎儿存活与否,均应尽快终止妊娠,最大限度地进行支持治疗,因此类患者凝血功能异常,经阴道分娩出血风险大,且会对患者肝肾功能造成影响,目前终止妊娠的方式偏向于剖宫产术。

该病例中的患者于孕36+周以“子痫前期轻度、妊娠期糖尿病”收入院,该患者为妊娠期糖尿病,但患者院外自行监测血糖过程中曾出现过低血糖的现象,未引起临床医师的足够重视,收入院后以“子痫前期”的思路诊治,入院当日下午化验结果提示凝血功能异常、血清转氨酶轻度升高、血小板降低,肾功能异常,认为是HELLP综合征,给予促宫颈成熟及缩宫素引产,次日晨胎心监护变异差、频繁减速,追问病史得知患者近一周有食欲不振现象,肘部抽血处可见瘀斑明显,再次复查化验结果回报提示血清转氨酶较前日有所下降,血清总胆红素升高,尿胆原(-),低血糖,肾功能损伤,凝血功能进一步恶化,此时才意识到是妊娠期急性脂肪肝,随后火速联系相关科室,多科室团结协作,急诊行剖宫产术娩一男婴,术毕再次测血糖1.5 mmol/L,更加证实了妊娠期急性脂肪肝的诊断,术后患者入ICU经过积极对症治疗后好转出院。

通过这次诊治过程,我们对妊娠期急性脂肪肝有了深刻的了解,产科的工作从来都是瞬息万变的,该患者入院当天无不适主诉,次日晨即出现精神状态差,通过追问病史,结合化验结果等作出正确诊断是母婴良好结局的重要一步,对于妊娠期急性脂肪肝,一旦确诊,或疑似诊断,均应积极处理,现阶段偏向于行剖宫产术终止妊娠,终止妊娠后仍应积极给予对症保肝、纠正凝血障碍、酸碱平衡、抗感染等治疗。另外,临床工作中应重视病史采集,做到明察秋毫,这样才能不让疾病成为漏网之鱼。最后,多科室协同互助始终是抢救危重病例的重要保障,该患者最终康复出院,母儿结局良好,离不开血库、手术室、ICU等科室的协同配合。

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