垂体瘤术后继发性腺功能低下致男性不育1例护理

孙红芳，陈志梅，田汝辉，万 众，曲晓伟，李 铮

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

垂体瘤是垂体前叶的良性肿瘤，也是颅内最常见的肿瘤之一。有文献报道，垂体瘤发病率高达7／10万，多见于30～50岁的成人［1］。垂体瘤多需要实施手术切除部分瘤体以解除压迫症状，但未切除的垂体瘤仍存在压迫促性腺激素分泌细胞的可能［2］。目前临床较多关注外科手术的实施、内分泌激素替代治疗［3］及垂体瘤复发等较少关注患者性功能及生育能力下降等问题。我院2016年8—12月门诊治疗1例垂体瘤术后导致无精子症患者，经治疗患者恢复生育能力。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，29岁，2016年8月9日于我院就诊，婚后未避孕，未育，发现无精子症6个月余。就诊时患者主诉性欲下降，但阴茎仍可勃起，性生活每周约1次。既往病史：患者18岁时发现多饮多尿，突发双目视力下降，伴失明倾向，误诊为尿崩症。进一步检查发现泌乳素增高，下丘脑垂体瘤压迫视神经，遂于外院行垂体瘤（鞍区生殖细胞瘤）切除手术配合术后放疗及化疗，术后病情稳定，未见垂体瘤复发。此次入院体格检查提示：男性性征正常，双侧睾丸下降异常，双睾丸体积约12 mL，为滑动性睾丸；性激素水平偏低，卵泡刺激素2.97 mIU／mL，促黄体生成素 1.85 mIU／mL，睾酮3.26 ng／mL；精液常规显示：离心后未见精子。诊断为原发男性不育，继发性低促性腺功能低下，低促性非梗阻性无精子症。

1.2 治疗及转归 考虑患者可能因为垂体瘤压迫或术中损伤了下丘脑前叶分泌卵泡刺激素（follicle stimulating hormone）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的细胞，出现继发性低促性腺功能低下，导致低促性非梗阻性无精子症。入院后给予系统的促性腺激素治疗。绒促性素注射液（human chorionic gonadotropin，HCG）2000 U与尿促性素注射液（human menopausal gonadotropin，HMG）150 U联合肌内注射，每周3次，合并使用芳香化酶抑制剂（阿那曲唑片）调节生精功能。1个月后复查激素已恢复正常水平：FSH 12.1 mIU／mL，LH 6.03 mIU／mL，睾酮16.33 ng／mL；精液检查结果“离心浓缩至200 UL镜检每2～3个20倍视野可见1条非前向运动精子，全片偶见前向运动精子，但所有活动精子形态大多异常”。予继续进行第2疗程治疗。2个月后（2016年10月）第2次精液检查结果示：精子密度0.5×107／mL，精子总数2×107／mL，前向运动精子率23%，非前向运动精子率3%，不动精子率74%，根据患者保存生育力的需要，立即予以精子冷冻保存。2016年11月第3次复查时，患者精液参数已接近WHO第5版参考值下限，激素水平也逐渐恢复正常，维持一定的生精功能。2016年12月继续观察用药效果，提示精液指标正常，已恢复生育能力，指导合理性生活，期待自然受孕。

2 护理措施

2.1 规律用药和定期检查指导 ①规律用药指导。因患者使用促性腺激素联合治疗，护理人员应向患者解释用药的目的及注意事项，强调规律性用药。治疗中采用HCG配合HMG肌内注射，每周3次，如每周一、三、五或每周二、四、六，指导患者用药时间应保持相对固定。垂体瘤术后，由于患者忽视了潜在的生殖健康隐患，未能定期复查、及早发现问题。确诊为无精子症后需使用激素替代治疗，其间指导患者了解规律性用药的重要性，以维持较为稳定的激素水平［3］，利于提高疗效。指导患者根据药物的不同性质选择合适的服用时间，以减轻不良反应，增加疗效，如芳香化酶抑制剂（阿那曲唑片）适合饭后服用，肉碱等可增加睾丸血运，睡觉前服用效果更佳。护士应与患者保持密切联系，及时解答患者的问题，加强用药期间的居家药品管理（如激素药物需要2～8℃冷藏保存），及时了解患者疗效，增加其治疗依从性，进而提高用药效果。②定期检查指导。强调定期检查的重要性，每月1次检测性激素、肝功能和精液常规、精子形态、数量和活力变化。该患者治疗1个月后精液中便出现精子，之后精液质量持续改善。向患者解释精子生成是持续动态的，合理的激素水平可维持精子生长内环境的稳定，直接影响与促进精子的生长发育。患者的性激素水平逐渐升高直至正常，在整个用药过程中肝功能未见异常改变。治疗2个月后，患者成功接受精子冻存，保存了生育力。考虑到促性腺激素的使用会增加垂体瘤复发的可能，指导患者每2个月进行1次垂体功能检查，根据结果进一步治疗。由于患者术后腺体功能减退，初次就诊时面色苍白、无力、性欲减退；药物治疗4个月后患者性欲增强，面色较前好转，肌肉力量等都有所增强，未见明显的不适主诉及并发症，无垂体瘤复发等继发性垂体功能改变。

2.2 辅助生殖技术的护理指导 通过护理指导，让患者了解辅助生殖方式。期间向女方讲解针对不同精液质量受孕方法的选择，患者精液参数稳定后鼓励其合理性生活，每周2～3次，争取自然受孕；由于该患者配偶年龄为31岁，建议选择辅助生殖技术。前向运动精子总数1 000万以上，可以采用宫腔内人工授精的方式［4］；低于该参数，建议选择体外受精胚胎移植，或精子质量较差时可选择卵胞浆单精子注射技术（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）等受孕方法。针对患者一直比较担心的问题，如垂体瘤疾病是否会遗传给子代，是否需要行试管婴儿前的基因筛查诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）等，护理人员根据患者疾病特点，咨询遗传学专家后，给予其专业指导，消除其顾虑。经过治疗，患者精液质量逐步提高，患者夫妇也希望通过自然受孕的方式生育子代。

2.3 心理护理与隐私保护 治疗期间，护理人员针对患者及家属积极开展心理护理，为患者居家药物治疗提供情感支持服务，及时告知治疗过程中的注意事项，帮助其调整心态，使其积极配合治疗。针对家属担心药物治疗会导致垂体肿瘤复发的问题，护士及时给予药物安全性指导，消除其心理障碍；并针对性讲解辅助生殖技术等相关知识，以减轻患者的焦虑。由于患者病情的特殊性，每次门诊医疗护理工作中，做到保护患者的隐私；为患者的病情及每次就诊记录、谈话、检查结果保密，让患者无后顾之忧。

2.4 合理性生活指导 该患者由于垂体瘤术后等原因，体质较弱、性功能略差，药物治疗后精子质量恢复、体力精力逐渐增强。因此，指导患者掌握性生活时机，合理安排性生活，以增加自然怀孕的机会。尤其注重指导排卵期性生活，教会患者配偶排卵期的计算方法（必要时超声引导下测排卵，不建议排卵试纸），下次月经前的14～18天期间，安排3次性生活，频率为隔日1次，每次性生活前半小时服用5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（如西地那非片）以促进勃起功能，同时提高精子质量；建议女方性生活后平躺1～2 h，提高受孕率。

2.5 健康生活方式指导 良好的生活方式对患者身体素质提高和生育力恢复将起到促进作用。推荐患者食用利于生精的食品，食用当季的绿色蔬菜或新鲜水果、牛奶、海鲜等；同时推荐食用利于精子细胞成长的黑色食物，如坚果类食物熬粥食用，戒烟限酒。指导患者遵循4个“1”的健康生活方式，即每天：1 h活动、1杯酸奶、1个苹果、1杯茶；多结交朋友，多远足，规律作息。

3 小结

垂体瘤术后性腺功能低下患者，即使存在手术后的性腺功能低下，只要身体健康状况良好，通过系统、合理的药物治疗，生殖功能、生育力得以保存及恢复，患者仍具有自然生育的条件，即使不能自然受孕，通过辅助生殖技术，完全可以实现生育自己健康子代的愿望［5］。本例垂体瘤术后患者面临生育力下降问题，治疗过程中实时指导其进行了精子冻存，持续治疗后各项指标恢复到了正常状态。诊疗过程中实时有效的护理沟通、多方面的随访观察指导，结合不同时期有针对性的切实有效的心理护理、性生活指导等是促进患者生育力提高的重要护理措施。