应用目测法评估产后出血量培训的效果分析

王海丽，尹析凡，顾敏杰

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院无锡分院，江苏无锡 214000；2.浙江省湖州市第三人民医院，浙江湖州 313000；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

患者出血量评估关乎患者病情的发展、诊断和预后，尤其在妇产科，患者往往出血隐匿、迅速，因此准确快速评估患者出血量是护士对患者病情观察中的一项重要内容。目前临床评估出血量的方法有客观法（面积换算法、称重法、容积法、比色法、血球压积、红细胞、血红蛋白、休克指数计算法等）和主观法（目测法）。研究显示［1-2］，客观法对出血量评估较为准确，尤其称重法反应患者出血量更为精确［3］，但在临床实际应用中，客观评估法存在操作繁琐、耗时久，不具有即时效应等局限性，而目测法由于实施简单、便捷且可以提供动态、持续评估等优点而被临床广泛应用。但目测法是利用评估者视觉感官对患者显性失血作出判断进而估算出血量的主观测量法，因此会受到评估者主观经验、判断能力等因素影响，相对客观法准确性较低［4-5］。研究显示，目测法可能低估或高估实际出血量的43.4%或 25.7%［6］，特别是对大量出血的评估准确性更低。因此，护士目测评估患者出血量的能力亟待提高。本研究旨在通过培训提升护士目测评估患者出血量的能力。

1 对象与方法

1.1 对象 以我院妇产科护理人员为研究对象，包括科室固定人员和轮转人员共计70名，均为女性。年龄22～45岁，平均年龄（30.94±6.48）岁；学历：大专 30名（43%），本科38名（54%），硕士2名（3%）；职称：护士32名（46%），护师30名（43%），主管护师8名（11%）；专科护龄：＜2年14名（20%），2～5年26名（37%），＞5年30名（43%）。

1.2 方法

1.2.1 目测法培训 根据产后出血定义：胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL。拟通过培训使护士掌握产后出血的目测判断。

1.2.1.1 培训前准备 由科护士长选出2名资深护士作为培训人员并制定培训方案，设计调查表内容包括护士年龄、学历、职称、专科护龄及培训考核表，诚邀制剂室协作配制血液仿制剂作为培训时的血液替代材料。加入红色食用色素的胶体溶液（1L水加入0.05 kg水解明胶），其相容性及比重接近人体血液。

1.2.1.2 实施培训 从小剂量培训开始逐步增加实验剂量。培训护士用量杯接取1 500 mL以内不同剂量的血液仿制剂（剂量对受训护士实施单盲），倾倒在与病区患者所使用规格、材质相同的会阴垫、中单等物品表面或集血器中，受训护士通过目测液体渗透物品或集血器的面积范围、深度对液体容积进行估算，估算完毕，培训护士再告知其倾倒的仿制剂实际剂量，并将受训护士每次的评估结果记录于培训考核表，然后组织参训人员对浸染物品的仿制剂实际剂量与相对浸物面积、深度之间的关系进行讨论，通过反复训练使不同浸染面积程度的会阴垫、中单、集血器等物品所对应的仿制剂剂量在护士印象中形成标化。另外，每次培训中培训护士对于比前次目测结果准确率有提高的受训护士给予适时表扬以增强其参与培训的主动性。每周二、周五为固定培训时间，培训周期为1个月，期间每位护士至少参加科室培训5次，其余时间自行安排训练，培训周期结束进行能力考核。

1.2.2 评价方法 评价培训前后护士对患者出血量目测评估的准确率。目测法：采用目视的方法，对患者所有可以通过视觉观察到的显性失血所浸染用物的面积、深度和集血器中收集的血液等进行血量估算。称重法：对患者出血前后使用的敷料、纱布垫、会阴垫、中单等分别予以称重，将前后重量相减所得结果按血液比重1.05换算成mL数。以护士目测评估所得到的患者出血量与称重法所得出血量的比值为最终护士评估出血量的准确率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。护士目测评估出血量的影响因素分析采用广义线性模型；目测法培训前后护士评估出血量准确性比较采用配对样本t检验。

2 结果

2.1 护士目测法出血量评估影响因素的回归分析将护士目测患者出血量的准确率作为因变量，护士学历、职称和专科年限为自变量，采用广义线性模型进行分析。见表1。

2.2 目测法培训前后护士出血量评估准确率比较见表2。

3 讨论

3.1 影响护士目测法评估出血量能力的相关因素临床实践中普遍存在医务人员对同一患者目测判断出血量结果不一致的现象，有时差异甚至很大［7］。研究显示［8］，医务人员目测法评估小量出血时倾向于高估，评估大量出血时则相反，且工作经验较浅者更倾向于高估。本次研究显示护士对于患者出血量的评估相对保守，存在普遍低估现象，另外在影响因素分析中发现，护士目测评估出血量的准确性与其学历、职称没有明显联系，而伴随专科工作年限的增加护士目测出血量评估的准确性更高。这可能是由于临床工作越久的护士所经历患者因出血导致的突发事件相对更多，促使其风险意识增强，对于评估患者出血量也越发谨慎；再者从心理学角度分析，根据血液浸物面积深度所对应的量在大脑中形成的标化属于一种习得效应，这种效应会随护士专科工作年限的延长而更加深刻。但本次研究与其他类似研究［9-11］所示的目测评估出血量准确性与医务人员工作年限、专业经验、自评信心无明显关联的结论不一致。这一方面由于各个研究引入的相关因素有异，再者可能与所纳入研究对象的临床专业不同有关。

表1 护士目测出血量准确率与学历、职称和专科年限之间的关系

表2 目测培训前后护士评估出血量准确率比较（%，±s）

表2 目测培训前后护士评估出血量准确率比较（%，±s）

出血量 培训前 培训后 t值 P值＜500 mL 0.63±0.08 0.82±0.05-12.91 ＜0.001≥500 mL 0.54±0.09 0.60±0.06-3.54 ＜0.001

3.2 目测法培训对提升护士评估出血量能力的效果分析 准确判断患者出血量是临床护士应具备的专业能力之一。尤其对于妇产科护士，准确快速评估出血量能够为防范患者因出血风险所致不良结局提供早期识别信息，协助医师及时制订救治方案。有研究认为相比传统观念中严密监测患者一定时间内出血量而言，可能观察患者即时的血流速度与性质更具有临床预警价值［12］。这也就对护士目测出血量能力提出了更高要求。针对临床普遍存在的医护人员目测出血量与实际差异较大的现象，有较多学者开展了不同形式的目测培训，均显示对改善医务人员判断出血量准确性起到一定作用［13-14］。本次研究亦显示护士运用目测法评估患者出血量的准确性在培训前后存在显著差异，尤其对于＜500 mL出血量的评估能力提升更为明显，但对于接近临床意义的准确要求仍有距离。出血量目测培训是通过反复练习使受训者对一定剂量的血液所对应浸物面积、深度在大脑中成为一种标化并形成记忆，而对于是否可以通过临床实际结合人脑记忆-遗忘规律以优化培训方案来加强标化记忆进一步缩小护士判断出血量主客观之间的差异仍值得探讨。

3.3 目测法培训的临床意义与价值 目测法培训简单易实施且时间灵活，可以集体培训也可自行安排训练，血液仿制剂作为培训材料相比其他研究［10，15］中所报道的采用猪血、血库库存期满血制品及湖盐等相比，不仅避免了潜在医源性污染也降低了培训成本。然而其成分和相容性仍有别于真实血液，两者对物品渗透性的差异可能致使相同剂量仿制剂和人体血液所浸染物品的面积及深度有别，因此对于以面积和深度为主要判断要素的目测法而言存在一定局限性。国内外较多研究［14，16-17］显示目测法培训可以提升医护评估出血量的准确性，但仍不甚理想，存在过高或过低估计血量两种不统一的结果且差异较大，多数研究也没有对高估和低估血量不一致的现象做特别说明。本研究显示护士普遍低估出血量，为实际出血量的45%～70%。因此如何限定目测法正确值的范围，目前还缺少循证依据。故而本研究认为目测法更适合作为医护人员对患者出血病情动态观察的一种方式，为防范大出血风险提供预测信息，而对于出血量的准确测评不建议单一运用目测法。

4 小结

目前，临床还没有证据表明依靠某一种方法就能够即时精确地判断出血量［12］。目测法评估出血量准确性虽欠理想，但其由于便捷性和即时性等优点仍被临床广泛应用，是否可以通过反复训练和优化培训方案而逐步强化护士的目测能力仍值得探讨。另外，目测法评估出血量只能针对显性出血，对隐性出血部分无法判断，因此建议出血量评估还应综合患者生命体征、皮肤颜色和温度、血流速度与性质等因素采取多种方式联合作出判断，为早期识别和诊断大出血风险和患者后续治疗方案提供可靠依据。