肠癌患者术后造口旁切口裂开的处理

卜丽文，曾明秀

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

低位直肠癌、肠癌晚期肠梗阻、直肠癌术后吻合口瘘再次手术等患者需行造口手术［1-3］，部分患者造口靠近腹部切口或造口直接开口于腹部切口，造成贴袋困难，粪水渗漏直接污染切口，导致腹部切口感染裂开，增加了患者的痛苦，影响生活质量，也给临床护理工作带来挑战。本研究应用伤口湿性愈合原理联合造口护理技术、负压引流技术处理肠癌术后造口旁切口裂开的患者，有效地收集粪水，促进了伤口较快的愈合，取得了较满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009年3月—2016年2月就诊于我院的肠癌术后造口旁切口裂开患者31例。其中，男19例，女12例；年龄38～80岁，平均年龄60.4岁。BMI≥24为8例，18.5≤BMI≤23.9为 20例，BMI＜18.5为3例，其中5例伴有糖尿病，9例伴有高血压，7例术前接受过新辅助化疗和／或放疗，10例初次手术后出现并发症行再次手术。

1.2 切口特点 按照欧洲 RYB（red，yellow，black）分类法将二期或延期愈合的开放伤口，按组织形态分为红、黄、黑和混合型伤口［4］。31例腹部切口裂开患者其中伤口基底为红色7例，黄色4例，混合型20例。切口裂开大小不一，切口裂开≤5 cm×1 cm×1 cm 10例，切口裂开≤10 cm×2 cm×2 cm 13例，切口裂开≤15 cm×3 cm×2 cm 7例，切口裂开为20 cm×5 cm×3 cm 1例。通过评估24 h渗透伤口纱布程度评价伤口渗液量，渗透1片纱布1／3为少量，＜5 mL；渗透1块纱布2／3为中量，5～10 mL；渗透一整块纱布及以上为大量，＞10 mL［5］。少量渗液4例，中量渗液5例，大量渗液22例。

1.3 造口特点 31例患者中，乙状结肠造口12例，回肠造口15例，横结肠造口4例。造口旁均有切口裂开，其中造口靠近切口的患者19例（造口与切口间距离只有1～3 cm），造口在切口正中12例；造口及切口周围皮肤有粪水性皮炎6例。

2 切口处理

2.1 造口靠近切口处理 有效收集粪水，避免粪水污染切口是保证切口顺利愈合的关键。造口旁切口裂开的患者换药时先处理切口后再处理造口。切口处理步骤如下：①清创：用生理盐水棉球清洗切口，清除松动的坏死组织。②正确选择敷料：根据切口基底的情况及渗液量，是否有感染选择适当的湿性愈合敷料，如基底为黄色腐肉覆盖，大量渗液，可以选择美盐敷料处理伤口，美盐敷料提供高渗环境，有利于吸收渗液、吸附细菌和坏死组织，减少水肿，促进伤口的愈合［6］；如基底肉芽组织呈暗红色，切口周围皮肤红肿，大量渗液，并有异味，可以选择爱康肤银、藻酸银等银离子敷料填塞切口，含银敷料具有抗菌性能，阻碍包括细菌、真菌在内的各类微生物与宿主细胞竞争氧气与养分，抑制代谢毒素的产生、下调生长因子表达及局部抗炎作用，有效控制伤口环境中微生物的生长，从而显著改善伤口的愈合［7］；如切口基底为新鲜肉芽组织，中到大量渗液，可以选择藻酸盐填塞，藻酸盐敷料吸收渗液是其本身重量的17～20倍，对出血伤口有促进止血作用，与伤口渗液中的钠盐结合后，形成柔软黏稠的凝胶状物质，能保持创面湿润和清洁，又有利于保湿环境中成纤维细胞和表皮细胞的移行［4］；如切口基底为新鲜肉芽组织，创面逐渐变浅，少量渗液，可以选择水胶体糊剂填充切口并用片状水胶体敷料覆盖创面，水胶体糊剂可以吸收少量渗液，片状水胶体为伤口提供湿润的环境，加速肉芽组织生长和上皮细胞的移行。处理好切口后用无菌纱布覆盖后处理造口。造口护理如下：①生理盐水棉球清洗造口周围的皮肤；②擦干皮肤；③根据造口周围皮肤情况使用造口护肤粉，喷洒护肤粉时注意保护切口，一般停留3～5 min后擦去多余的粉剂；④正确测量造口的大小，并特别注意造口与切口间的距离；⑤裁剪造口袋：19例患者造口与切口间距离只有1～3cm，在裁剪造口袋时要采用“偏心圆”的方法（靠近切口侧底板相对要少），裁剪的大小应以造口的形状和大小为标准再加1～2 mm。⑥涂防漏膏，绕造口周围涂防漏膏，可以减少渗漏。⑦黏贴造口袋：如果“偏心圆”裁剪后还贴袋困难，可以采用“人工腹壁”［8］的方法，用10 cm×10 cm水胶体敷料贴在造口及切口间的皮肤上（靠近造口侧可以按造口的基底形状裁剪），余下的部分黏贴在覆盖切口的纱布上形成一个水平面，造口底盘贴在水胶体敷料上，水胶体敷料表面光滑，防水、透气［9］，可以作为造口底盘的支撑面，能有效黏贴造口袋，延长造口袋的使用时间，防止粪水渗漏污染切口。如切口渗液较多，只需更换切口纱布便可。造口袋一般每2～3天更换1次。

2.2 造口在切口正中处理 12例患者造口在切口正中。造口上下两端切口均裂开的患者7例，切口裂开一端的为5例。处理方法为首先去除污染的造口袋后，用柔软的纸巾初步清理残留的污物，然后用生理盐水棉球清洗切口及周围的皮肤，探查切口的情况，根据切口基底情况选择湿性愈合的敷料（方法同前），填塞相应的敷料后，再选用大小合适的水胶敷料覆盖遮挡裂开的切口（靠近造口侧可以按造口的基底形状裁剪），绕造口周围涂防漏膏，防止粪水渗漏到切口上，最后黏贴造口袋，如果切口渗液为少到中量一般每3～5天更换1次，大量渗液的患者要根据具体情况每1～2天更换1次或要采取一些特殊的方法处理。1例男性患者，60岁，诊断为直肠癌术后复发伴全身广泛转移肠梗阻，行剖腹探查术＋回肠造瘘术，造口在切口正中。术后第7天腹部切口全部裂开，大小为20 cm×5 cm×3 cm，造口在裂开的切口正中，造口黏膜与周围皮肤完全分离，呈“孤岛状”，排出大量的粪水，2 000～3 000 mL／d，积聚在裂开的切口内，切口不断扩大，基底坏死组织增加，造口及切口周围皮肤红肿，糜烂，患者剧痛，数字化评分为8分。患者生化检查总蛋白30.6 g／L，白蛋白13.2 g／L，球蛋白17.4 g／L，血常规检查：血红蛋白 78 g／L，红细胞2.71×1012／L，白细胞14.0×109／L，中性粒细胞 88.9% 。和医师沟通后，采用了负压引流联合伤口造口护理技术处理。处理步骤如下：①生理盐水清洗切口及周围皮肤，擦干；②在造口上下两端切口各放置1根双套引流管接低负压吸引，细管接生理盐水持续冲洗切口，保持切口的干净，粗管接负压吸引器持续吸引切口内潴留的粪水，负压维持在－10 kPa［10］，保持引流管通畅，防止引流管打折或堵塞；③在切口周围皮肤喷洒护肤粉，停留3～5 min擦去多余的粉剂，再喷皮肤保护膜及黏贴水胶体敷料保护切口周围皮肤；④绕造口周围填塞1圈凡士林纱布，与周围皮肤尽量保持相平，上面再黏贴水胶体敷料形成“人工腹壁”［8］（靠近造口侧可以按造口的基底形状裁剪）；⑤造口周围涂防漏膏；⑥黏贴造口袋：选用了底板直径为85 mm的造口袋黏贴后在切口最上端和最下端还有切口外露，最上端外露切口因为处在身体的高位无渗液流出，予以黏贴水胶体敷料密闭；最下端外露切口有少量渗液不断流出，再黏贴1个底板直径为60 mm的造口袋。经以上方法处理后，大部分粪水都能收集在2个造口袋内，有少量的粪水流到上下两端的切口内，因放置了双套引流管持续生理盐水冲洗，粪水能快速地被冲洗引流，基本保持了切口创面不被粪水浸渍。有效地管理了粪水对切口及周围皮肤的刺激，患者2周后创面缩小为18 cm×3 cm×2 cm，4周后创面缩小为12 cm×2 cm×1 cm，10周后创面基本愈合出院，患者及家属对处理方法及预后表示满意。

3 结果

31例患者经过2～10周的治疗，15例患者切口完全愈合出院，10例患者切口创面为新鲜肉芽组织后医师予以清创缝合，观察1～2 d后效果满意出院。5例患者切口明显好转后带敷料返回当地医院治疗，随访结果创面全部愈合。1例患者因肠癌晚期家属放弃治疗自动出院。

4 讨论

肠造口术腹部手术切口较接近肠造口，伤口敷料容易被粪便污染。手术切口感染可导致切口裂开、延迟愈合［11］。造口旁切口裂开的患者护理难点在于如何有效地收集粪水，避免污染切口，特别是造口与伤口间距小、造口直接开设在切口上、切口大量渗液或造口高排量的患者护理尤为困难，也给临床医护人员带来巨大挑战［12-14］。湿性愈合理念是使伤口创面在密闭性或半密闭性敷料下，保持伤口创面适度湿润的环境和适宜的温度，以促进伤口的愈合［15］；在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍，且具有保持创面湿润、有利于坏死组织溶解和肉芽生长、避免干痂形成和新生肉芽组织机械性损伤、减轻疼痛等优点［16-17］；持续冲洗双套管负压引流可及时、彻底地排出创腔积液及坏死组织，使创面及脓腔保持高效引流，其主动引流的作用对控制感染是应用抗生素所不能代替的［18］。此外持续负压引流能够提供创面微循环血流速度，扩张微血管，增加创面局部的血液供应。能更好地刺激局部肉芽组织，增加创面抗感染能力，加快创面愈合［19］。对于肠癌术后造口旁切口裂开的患者采用有效的方法进行切口处理和粪水的收集，预防和治疗周围皮炎，促进切口较快愈合是医护人员共同努力的目标。本研究中，31例造口旁切口裂开的患者，在医护人员共同合作下，根据患者切口裂开情况及与造口间距的情况，采用了伤口湿性愈合原理、造口护理技术及负压引流技术，有效地收集了造口流出的粪水，防止污染切口，较快地促进了切口的愈合，缩短了患者的住院时间，减少了患者的痛苦，提高患者的满意度，也得到了医师的认可。