护理质量指标建立与评价应用研究进展

张玉侠

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

编者按：护理质量是医院服务质量的重要组成部分，护理质量水平的高低关乎医院的整体医疗质量水平。护理质量评价是护理质量管理的重要环节，选择客观、科学、敏感的质量评价指标，对提升护理质量、保障患者安全具有重要意义。本期特邀复旦大学附属中山医院护理部主任张玉侠教授就护理质量指标建立与评价应用做一综述，以期为我国护理敏感性指标的选取、体系构建及临床应用提供参考。

护理质量是医院服务质量的重要组成部分，护理质量水平的高低直接决定医院的整体医疗质量水平。护理质量评价是护理质量管理的中心环节，如何选择客观、科学、敏感的质量评价指标，提升患者安全和护理质量，从而形成良好的护理环境是每位护理管理者需要思考的问题。本文通过结合国内外实践，就护理质量评价的相关概念、理论框架及发展趋势进行综述，以期为我国护理敏感性指标的选取、体系构建及临床应用，提供理论依据及临床实践依据。

1 护理敏感性质量指标的概念

护理质量评价指标目前使用最广泛的是JCAHO对护理质量指标的定义，即临床护理质量指标是对护理质量数量化的测定，是用做评价临床护理质量及其所实施护理活动的工具［1］。随着人们对护理质量研究的深入，美国护士协会（American Nurses Association，ANA）首次提出了护理敏感性质量指标的概念，其定义为评估护理服务的过程和结局，定量评价和监测影响患者结局的护理管理、临床实践等各项功能的质量，指导护士照顾患者感知及组织促进的监测评价标准。护理敏感性指标的特征即为由护士提供的，反映护理结构、过程和结局的，可直接测量并有护理特异性的指标。护理敏感性指标旨在评价整个护理过程，体现护理对于患者的价值和意义。

2 护理质量评价指标体系的理论框架

目前全球应用最广泛的是1969年美国学者Donabedian提出“结构-过程-结果”模式，该模式成为20世纪80—90年代各国建立护理质量标准与评价的主要理论基础。该模式认为可以从护理结构、护理过程及护理结果3个方面对护理质量进行全面评价，护理结构是指医疗机构中基本的情况，护理过程是指健康服务人员按照工作或技术的要求与规范执行实际活动的过程；护理结果是指健康服务人员在为服务对象提供各种干预后，服务对象呈现出的反应与结果。美国、英国、泰国等国家相继以Donabedian“结构-过程-结果”模式建立了符合各国国情的护理质量评价指标；近年来，我国也有大量研究根据Donabedian“结构-过程-结果”模式构建了护理质量评价指标体系，例如NICU、妇产科、ICU以及普适性护理范畴内等。

3 护理敏感性指标评价体系的建立

3.1 护理质量指标的分类 Idvall等［2］研究认为，指标主要分为警训事件类指标（sentinel event indicators）和基于率的指标（rate-based indicators）。警训事件类指标通常发生率较低，极少有人希望其发生；基于率的指标其发生可以在有控制的范围内，指标发生情况可以作为日后工作提供临床分析依据。也有研究认为，对于选择护理质量敏感性指标的范畴可以归纳为两大类，一是通用的护理质量评价指标，二是专科护理质量评价指标［3］。

3.2 护理敏感性指标的选取方法

3.2.1 基于循证法选取护理敏感性指标 杨苏［4］、陈林［5］等通过制订详尽的检索策略，采用相关的证据等级评定方法对检索的文献进行质量评定，得到相关的护理质量敏感性指标，通过德尔菲法对筛选出的指标进行专家意见的汇总，最终总结成为护理敏感性质量指标。

3.2.2 质性访谈法联合德尔菲法筛选护理敏感性指标 田梅梅等通过选取相关领域的专家，采用现象学分析法和比例法来确定护理敏感性指标。其具体方法为根据访谈中某关键指标出现率的高低进行赋值，最终筛选出护理敏感性指标［6］。此种筛选护理敏感性指标的方法与选择的专家有密切的相关性，在其他研究中质性访谈大多作为筛选指标的辅助方法。

3.2.3 美国护理质量指标国家数据库的筛选方法美国护理质量指标国家数据库（National database of nursing quality indicators，NDNQI）制订了确定护理敏感性指标的步骤如下：①回顾同行评审文献，确定已被证明的，有可靠研究基础的护理敏感性质量指标；②专家讨论；③制订数据收集和报告计划；④征求参与机构关于数据收集和报告计划的可行性和实用性的意见；⑤开展试点研究，检测数据收集指南和相关量表；⑥修订数据收集和报告计划；⑦开发网络收集系统；⑧公布新指标；⑨进行数据分析和季度报告。NDNQI从全美900多个医疗机构收集护理质量评价指标的相关数据，并且每季度公布护理质量情况和患者结局。Hart等［7］认为NDNQI提供的数据是其开展临床决策和质量提升的重要证据。目前国内构建护理质量评价指标体系的研究虽然较多，但仍停留在构建的质量评价体系的初步阶段，指标体系被大范围应用较少。

4 专科护理敏感性指标的相关研究

4.1 国内相关研究

4.1.1 护理质量指标体系的构建 刘林霞等的根据Donabedian“结构-过程-结果”模式并结合德尔菲法构建了新生儿危重症的护理质量评价指标体系，主要包括要素质量、环节质量和终末质量；要素质量中包括了6个二级指标，例如人员要素、NICU的布局与环境、药品及设备管理等；13个三级指标，例如床护比、专科知识培训时数、床间距、声音等；环节指标包括3个二级指标，例如护理操作技术、护理评估及护理措施及环境卫生监测；18个三级指标，例如基础护理合格率、吸痰操作合格率、空气培养合格率等；终末指标包括4个二级指标，例如满意度、患者结果、护理人员结果等；20个三级指标，例如外周静脉炎的发生率、输血反应发生率、母乳喂养率、护士职业伤害发生率等。张艳红等根据Donabedian“结构-过程-结果”理论并结合德尔菲法构建了儿科危重症护理质量敏感性指标评价体系，包括3个一级指标，10个二级指标和34个三级指标，例如床／护比、患者危重度、呼吸机使用、非计划拔管率等［8］；于秀荣［9］根据 Donabedian“结构-过程-结果”理论并结合德尔菲法构建了产科护理敏感性质量指标评价体系，包括3个一级指标，要素质量、环节质量和终末质量；7个二级指标包括护士素质、床护比例、助产环节质量、工作质量等；21个三级质量包括中级职称以上护士构成比、床位与护士之比，产妇入院评估及时率、产程异常率、会阴切口感染率等；钱慧玲等［10］采用相同的方法构建了手术室专科护理质量的评价体系，包括3个一级指标，21个二级指标，如人员配备、护士教育与培训、环境管理、职业防护、物品管理等；92个三级指标，如护士年资分布、设备的监测与维修、职业暴露的处理等。

4.1.2 护理敏感性指标的选取 汤磊雯等［11］通过借鉴NDNQI选取7个护理敏感性指标应用临床并进行监测，包括压疮、跌倒或坠床，医院获得性感染、职业保健、非计划性拔管、疼痛评估及约束具应用和应用率，可以使护理质量得到有效的改进。冯志仙等［12］通过循证的方法选取了护患比、疼痛评估符合率、约束具使用率、手卫生执行率、患者护理满意度、给药错误发生率、非计划拔管发生率、导管相关性血流感染发生率、压疮、VAP发生率及护士离职率等16个护理敏感性指标，并给出明确的定义及监测方式，提出了从信息系统获取原始数据的方式可以更加便捷有效地提升护理质量。

4.2 国外相关研究

4.2.1 美国的研究 美国对于护理敏感性质量指标的研究一直处于领先的地位。美国护士协会自20世纪70年代开始对护理质量进行监测以来，历经多年对护理质量的不断探索与研究，2014年NDNQI甄选出的护理敏感指标中，结构指标包括护理人员技术组成结构、患者日护理时数、注册护士教育与认证、护士离职率、注册护士调查；过程指标包括精神病患者伤人率、约束具的使用率、儿科疼痛的评估干预再评估循环；结果指标包括跌倒与跌倒伴损伤、压疮、儿科外周静脉渗出率、医院获得性感染等。美国医疗健康研究与质量管理机构（agency for healthcare research and quality，AHRQ）推荐的儿科质量指标包括3项新生儿指标与13项儿童指标，如意外伤害发生率、压疮、中心静脉相关血流感染发生率、输血反应发生率等。

4.2.2 澳洲的研究 澳洲的一项“儿科国际护理研究”中提出了用“以患儿为中心”的主要敏感指标来衡量儿科医院的服务水平。该研究横跨澳洲、英国及丹麦等国，其主要研究理念关注的是患儿及其家属的护理体验。在该研究中共总结了8个主要敏感指标包括：①持续提供的护理服务与已确定的患者需要之间的矛盾；②患儿／家属对护士知识和技能的信心；③患儿／家属在获得护理服务时的安全感；④患儿／家属参与其护理服务的决策；⑤护士与患儿／家属相处的时间；⑥对患儿／家属抉择的尊重；⑦护士对于患儿自我护理的支持；⑧护士知晓什么对于患儿来说最重要［13］。

5 国内外专科护理质量评价的差别

5.1 国内外专科护理质量评价的理念 纵观国内近几年对于护理质量评价的相关研究不难发现，国内侧重的是构建各专科的护理质量评价体系，用数量较多的“指标群”来评价某一专科的护理质量，严格依照Donabedian“结构-过程-结果”的三维结构理论构建指标体系。该研究方法科研思路严谨而科学，但是在收集数据时由于指标较多，对临床护理人员而言工作量较大。而国外对于护理质量的评价以采用几个敏感性护理指标来评价居多，且其偏重的方向不仅在于对护理过程及护理结局的质量评价，其更关注的是患者及其家属在整个就医过程中的真实体验，从人文关怀的角度去体现护理的价值。

5.2 专科护理质量评价的应用方式 国内对于护理质量评价的研究还停留在构建各专科护理质量评价体系的阶段，开始有小部分研究将指标体系应用到临床或者借鉴NDNQI的模式选取护理敏感性指标进行监测，但是这些研究都存在一定的不足，如所选取的敏感性指标是否可以覆盖护理的整个过程以及数据收集的真实性的问题［11］。美国的护理质量指标国家数据库已运行数十年，在全美范围内由1 000多个医疗机构上报数据，每季度进行数据的分析和公示［14］。此外，各医疗机构对各层级护理人员就护理敏感性指标的含义以及监测的意义进行培训。Mangold等［15］采用Benner的新手到专家理论体系将护理人员进行分层培训护理敏感性指标，使不同层级的护理人员知晓护理敏感性指标的重要性及护理人员实施的护理措施对于患者结局的重要性。

5.3 专科护理质量评价结果的验证 护理敏感性指标的监测结果作为评价护理质量和指导护理质量提升的有价值工具，结局指标的可靠性研究就显得尤为重要。Hart等［7］通过对“压疮”这一护理敏感性指标采用评判间信度（inter-rater reliability）的方法对临床护理人员对压疮的确认和压疮分期两方面进行可靠性分析，发现通过NDNQI收集的有关压疮的数据是真实可信的；Shirley等采用相同的方法，即评判间信度对36家医院的120名评判者（rater）与主评判者在压疮风险评定和干预措施的实施等方面进行评判间信度分析，发现11个干预措施中的8个干预措施两者的评判相同，但其余3个方面的措施存在差异，有待进一步研究及关注［16］。而国内对于护理质量评价指标应用后的验证或可靠性分析还没有开展，还停留在数据收集和分析的阶段。

5.4 专科护理质量评价结果的应用 Waugh等［17］通过对NDNQI收集的有关疼痛指标的数据进行汇总分析，开展了多中心的患者疼痛管理质量的项目，收到非常好的效果。收集护理质量评价结果的目的不在于通报哪家医疗机构的哪个指标做得不好，而是通过数据分享使全国的护理质量得到持续改进。通过建立指标收集中心，可以便捷有效地开展各类原始研究，为临床提供质量持续改进的依据。

6 小结

我国护理质量评价体系的研究正在从大体系构建逐步转向敏感性指标筛选应用的过程中，建立区域化护理指标库概念还未完全形成，护理指标的收集、分析、验证及反馈机制尚在建立之中。单一的医疗机构虽然已经在开展相关护理质量的评价工作，但是就某一专科而言，还未形成成熟的、统一的护理评价体系或护理敏感性指标。因此，专科护理质量的评价亟待建立一套统一的、成熟的护理质量评价体系或护理敏感性指标，创建区域化乃至全国性的监测指标收集中心，开展相关的验证性研究以及相关指标的原始研究，以期能够使该指标收集中心能够最大化的利用，最终使护理质量能够得到持续化的改进，从而达到提升临床护理质量的最终目的。