点阵激光临床应用专家共识

中国医师协会美容与整形医师分会激光亚专业委员会

中华医学会皮肤性病学分会皮肤激光医疗美容学组

中华医学会医学美学与美容学分会激光美容学组

中国医学装备协会皮肤病与医学美容分会激光美容学组

1 概述

点阵激光的概念最早提出于2003年，Manstein等[1]于2004年首先对点阵激光的临床应用作了系统的阐述和报道， 这种技术是基于局灶性光热作用（fractional photothermolysis），利用一些特殊的技术手段（扫描手具或透镜等），使激光发射出很多直径细小且一致的光束，作用于皮肤后在其中产生很多大小一致、排列均匀的三维柱状热损伤带，称为微热损伤区（microscopic thermal zone，MTZ）。MTZ的直径一般在400 μm以内（也可达到1.2 mm），最深可穿透至1 300 μm的深度。MTZ的直径取决于激光聚焦的距离，即每个点阵光束聚焦的距离。穿透深度取决于激光的波长、每个点阵光束（光点）的能量，对于同一种激光而言，一般每个点阵光束的能量越高，穿透越深。点阵光束排列而成的图形称为光斑，光斑的大小和形状根据治疗要求也是可调的。在点阵激光作用的区域内，仅有MTZ是热损伤区域，而其周围的皮肤组织则一般保持完好，在创伤修复的过程中充当活性细胞的储库，迅速迁移至MTZ完成表皮再生的过程。MTZ在整个光斑中所占比例一般不超过40%，这就保证表皮再生在24～48 h内即可完成。与经典的激光全层磨削相比，点阵激光损伤范围大为减少，创面愈合更快，不良反应显著减轻[2]。对Ⅲ、Ⅳ型皮肤而言，如果MTZ直径≤500 μm，则创面一般可以完全愈合而不留瘢痕，即无创愈合。

点阵激光可以有不同的波长，但都以水为作用靶点，因而可被皮肤组织中各种含水的结构（表皮、胶原纤维、血管等）所吸收，产生热效应，可使表皮气化剥脱或非剥脱，促使表皮再生、新的胶原纤维合成、胶原重塑，从而使皱纹减轻、皮肤紧致、毛孔缩小、肤质改善等，以达到皮肤年轻化的目的。这是一个复杂的热损伤与损伤后修复的过程，多种细胞因子（如热休克蛋白47、炎症因子、生长因子）均参与其中[3-6]，值得进一步探讨。不同波长对水的吸收不同，所以产生的热效应强度也不等，由此可将点阵激光分为两大类：非气化型（即非剥脱型，nonablative）点阵激光和气化型（即剥脱型，ablative）点阵激光。这两类点阵激光的临床适应证大致相同，但疗效和不良反应则各有特点。有些点阵激光以成熟黑素为作用靶点，基于亚细胞水平的选择性光热作用，可用于黄褐斑的治疗。

2 非气化型点阵激光

非气化型点阵激光主要包括以下数类：铒玻璃激光（Er: glass 1550 nm、1540 nm）、掺钕钇铝石榴石激光（Nd: YAG 1064 nm、1440 nm、1320 nm）、Er:Fiber激光（1410 nm），此外还包括红宝石激光（694 nm）、铥纤维激光（thulium fi ber 1927 nm）。2004年用于临床的就是波长1550 nm的非气化型点阵激光。为增强疗效，有时将两个波长联合应用，如可以将波长1320 nm和1440 nm的激光光束顺序发射，中间仅间隔300 μs。总体而言，水对这些波长的吸收相对较少（与气化型点阵激光的波长相比），所以产生的MTZ为一柱状热变性区，直径一般150～250 μm，角质层基本保留，真皮胶原纤维变性仍存在，并未产生真正的孔道（tunnel）。在这种情况下，皮肤组织受损较轻，表皮再生一般在24 h内即可完成。因此，非气化型点阵激光不良反应小，皮肤屏障的完整性未受明显破坏，仅有持续3～4 d的红斑水肿，治疗作用也相应要温和一些[7]。总体而言，上述这些波长的非气化型点阵激光疗效大致相同。

2.1 临床应用

非气化型点阵激光在临床上的适应证主要包括：光老化及皱纹、瘢痕、浅表色素增生等，详述如下。

2.1.1 光老化及皱纹 光老化的主要表现是皱纹、色素异常、毛孔粗大、毛细血管扩张等。非气化型点阵激光治疗皮肤光老化是安全有效的。研究表明，非气化型点阵激光治疗后可改善轻到中度皱纹，对粗大的皱纹则效果不明显，眼睑皮肤松弛改善也较显著。Manstein 等[1]对点阵激光最早的临床研究即是用1550 nm的点阵激光治疗30 例眶周皱纹。治疗间隔一般3～4周，进行4～5次治疗，一般以中等程度红斑作为终点反应。非气化型点阵激光可与肉毒毒素注射联合治疗皱纹，可以起到协同作用，提高除皱的疗效。

2.1.2 瘢痕 ①凹陷性瘢痕 凹陷性瘢痕主要来自于痤疮，也可来自于水痘和外伤等。非气化型点阵激光可以促进新的胶原形成，也能有所改善。多项研究均证实非气化型点阵激光治疗痤疮瘢痕虽然不如气化型激光，但安全有效。一般进行5～8次治疗，间隔3～4周，多采用多回合治疗，仍以红斑作为终点反应。观察发现治疗3个月后的疗效较治疗1个月后的疗效更显著[8]。②增生性瘢痕 目前认为非气化型点阵激光可用于治疗增生性瘢痕，但对其疗效学界尚有争议。有报道[9]以1550 nm非气化型点阵铒玻璃激光治疗8例增生性瘢痕患者，结果平均改善级别为2.4，所有患者的瘢痕皮损及色素情况均得到改善，但试验例数较少，且无对照组；有研究以随机双盲的方法评估1540 nm非气化型点阵激光治疗增生性瘢痕，专业医师对其疗效不肯定，而患者认为治疗后局部外观有所改善[10]。

2.1.3 其他 ①黄褐斑 黄褐斑一直是皮肤科治疗的难点，可用于黄褐斑治疗的主要有点阵调Q 1064 nm Nd: YAG激光、点阵红宝石激光、点阵1550nm激光、点阵1565 nm激光等。近期研究表明，点阵1550 nm激光、点阵1565 nm激光等非气化型点阵激光的临床应用价值有待进一步观察。有报道称非气化型点阵激光组的改善程度与防晒霜组并无统计学差异[11]，长期随访后也均观察到复发。与三联疗法相比，其疗效也无统计学意义[12]。因此，当外用药物治疗无效或不耐受时，可以选择此类非气化型点阵激光，但其一般不作为治疗的首选。适宜的参数设置及术后的长期维持治疗也需要进一步的探索。目前常用的治疗方案为治疗4～5次，间隔3～4周，能量及密度均较低，以轻度短暂的红斑为终点反应。除了1550 nm波长外，近年来开始用点阵红宝石激光（694 nm）[13]，点阵调Q1064 nm Nd: YAG激光[14]治疗黄褐斑，初步取得了较好效果。常用治疗参数为6～8次治疗，间隔2～4周，能量温和，以轻度短暂的红斑为终点反应。尽管点阵调Q 1064 nm Nd: YAG激光、点阵红宝石激光对黄褐斑效果较好，但目前还不宜作为维持治疗的手段。②脱发 以1550 nm非气化型点阵铒玻璃激光治疗雄激素性秃发[15]及女性型秃发[16]患者，均有改善，表现为毛发密度增加，而毛发直径改变不显著。根据动物实验和临床观察，激光能量需达到一定水平，方可诱发毛发生长，而能量越高，所需的光点密度则可相应降低。目前多采取4～5次治疗，每次治疗2～3个回合，间隔2周左右，能量可较其他治疗部位高一些，以中等程度红斑为终点反应。

2.2 禁忌证

非气化型点阵激光的禁忌征主要包括：活动性感染（主要是疱疹病毒感染）、近期晒黑者（尤其4周内）、皮肤炎症反应活跃期、有皮肤屏障受损的表现（如表现为皮肤敏感性增高）、治疗区有可疑恶变病灶者、重要脏器有器质性病变者、妊娠及哺乳期女性。对于治疗前近期（尤其4周内）服用过维A酸类药物者，是否应纳入禁忌证，目前尚有不同意见，对于这些患者的治疗应采取慎重态度。

3 气化型点阵激光

气化型点阵激光主要包括以下数类：铒激光（Er: YAG 2940 nm）、钇钪镓石榴石激光（YSGG，2790 nm）和CO2激光（10 600 nm）。与非气化型点阵激光的波长相比，水对这些波长的吸收要强得多，激光光束所经之处皮肤组织（包括角质层）被气化，所产生的MTZ为一真正的柱状孔道。由于组织中的水对2940 nm和2790 nm这两个波长的吸收更强，故铒点阵激光和YSGG点阵激光的能量大部分在皮肤浅层被吸收，故其穿透就比较浅；相比之下，CO2点阵激光能量被皮肤表层吸收较少，其穿透更深些。此外，气化型点阵激光所产生的孔道外周还有一层热凝固带，CO2点阵激光的热凝固带最宽。综合上述两点，CO2点阵激光热效应也最强。与非气化型点阵激光相比，皮肤组织受损较重，表皮再生一般在48 h内可完成。因此，气化型点阵激光热效应明显强于非气化型点阵激光，治疗效果更好，不良反应也更显著，不过与经典的激光全层磨削重建术相比其不良反应要轻许多。

3.1 临床应用

气化型点阵激光的临床适应证与非气化型点阵激光基本相同。

3.1.1 凹陷性瘢痕 这是气化型点阵激光的一个重要适应证，在这方面气化型点阵激光显示了较好的效果。综合多项研究报道[17]，CO2点阵激光治疗痤疮凹陷性瘢痕，3次以上治疗后，55%以上的患者均可得到至少50%的改善，且激光术后相当长一段时间内痤疮瘢痕进行性改善。免疫组化研究发现，CO2点阵激光治疗后1年仍有新的胶原合成。冰锥样的瘢痕疗效相对较差，较高能量往往疗效更佳。铒点阵激光的效果一般略差[18]。对于萎缩纹（主要是妊娠纹），气化型点阵激光也有较好效果，CO2点阵激光小光点、穿透深的模式对妊娠纹治疗效果优于大光点、微剥脱模式，疗效随治疗次数增加而提高，色素沉着是较常见的不良反应，且持续时间较久[19]。目前一致认为气化型点阵激光治疗创伤小，风险相对较低，能有效治疗各种原因（如痤疮、感染、外伤等）引起的凹陷性痤疮瘢痕。目前多采取4～5次治疗，治疗间隔3个月左右。

3.1.2 增生性瘢痕（瘢痕疙瘩） 近来，气化型点阵激光在治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩方面取得了很大的进展，越来越多地用于增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的治疗。气化型点阵激光较非气化型作用更强，目前的气化型激光设备与非气化型点阵激光相比可造成更深的热损伤，因此气化型点阵激光对肥厚的瘢痕更有效[20]。CO2点阵激光和2940 nm铒点阵激光均能改善增生性瘢痕，且CO2点阵激光疗效更佳[21]。目前看来，点阵激光治疗瘢痕疙瘩有一定疗效，较薄者效果更佳，推荐使用较低点阵密度，避免同一位点同时多回合治疗；激光治疗深度可与瘢痕疙瘩的深度成正比。若治疗能量提高，则应同时减少点阵密度以降低新生瘢痕疙瘩的风险。瘢痕疙瘩与增生性瘢痕一般需要通过重复治疗才能达到理想的治疗效果，患者间治疗次数个体化差异比较大，但多数需要3～6次治疗甚至更多，每次间隔1～3个月左右。对于严重的瘢痕疙瘩仍建议采用联合治疗手段，如点阵激光联合局部应用糖皮质激素、染料激光、浅层X线放射治疗、手术切除等，以增加疗效，并降低复发率。 在治疗时机方面，建议早期以气化型点阵激光干预（可在创伤后1月内），能有效预防瘢痕挛缩，显著促进增生性瘢痕修复[20]。

3.1.3 光老化 临床实践表明，气化型点阵激光可有效改善皮肤松弛。据报道，CO2点阵激光对于面部光老化，除毛细血管扩张外，所有光老化评分（整体评分、细小皱纹、粗大皱纹、不规则色素斑、面色萎黄、皮肤粗糙）均有显著改善[21]，也可应用于非面部的光老化治疗[22]。长期研究表明，气化型点阵激光治疗后，其疗效能长期维持，甚至在术后5年亦能观察到有效改善[23]。组织病理学研究表明，气化型点阵激光治疗后，新生胶原纤维的合成显著增加[24]。

3.1.4 其他 ①白癜风：近期气化型点阵激光也开始被应用于稳定期白癜风的治疗，尤其是治疗抵抗者。点阵激光可以单独应用，需要多次治疗，也可以联合普通日光照射[25]、窄波中波红外线（UVB）[26]及外用药物如倍他米松[27]，疗效均优于单独使用上述疗法。②脱发：与非气化型点阵激光一样，气化型点阵激光也逐渐成为脱发治疗的研究热点。但由于其治疗耐受性不佳，患者依从性较差，临床应用较非气化型点阵激光少。③浅表色素增生性疾病：在大光点、浅穿透的微剥脱模式下，气化型点阵激光可以有效而精确地剥脱表皮，从而可用于治疗雀斑、脂溢性角化病、咖啡斑等表皮色素增生性皮肤病，当然对于能量的控制要精准，否则可能会有瘢痕产生。对于黄褐斑，CO2和铒点阵激光均有成功治疗的报道，不过考虑到气化型点阵激光对于皮肤的损伤作用要大于非气化型点阵激光，可能后者更适合治疗黄褐斑。11例Becker痣用CO2点阵激光治疗虽可能有轻到中度的改善，一般不宜作为Becker痣治疗的首选[28]。④毛周角化症：由于点阵激光的“诱导表皮再生”作用，对毛周角化症也有一定程度的改善。角化性丘疹和色素沉着的疗效优于红斑性损害[29]。

3.2 点阵激光经皮给药

由于气化型点阵激光部分剥脱表皮层，并产生直达真皮的孔道，因此采用点阵激光照射皮肤后即刻外用药物，可增强局部药物的吸收。其药物导入与点阵激光的光点密度和传递药物的相对分子量有关。一般认为，点阵激光的光点密度越大，经皮渗透越大，但若光点密度过大，则经皮渗透反而可能下降[30]。研究表明，气化型点阵激光产生的孔道于24 h内关闭，所以一般在治疗后即刻给药。目前气化型点阵激光经皮给药较多用于光动力治疗，在治疗前对皮损用气化型点阵激光预处理可增加外用光敏剂在皮损中的积聚，从而提高治疗效果。这一方法也可用于一些顽固性皮肤病（如皮肤淀粉样变、神经性皮炎）的治疗。此外国内有学者采用CO2点阵激光经皮局部外用噻吗洛尔溶液治疗深部血管瘤取得良好疗效[31]，亦有CO2点阵激光联合氟尿嘧啶（5-FU）外用治疗原位鳞状细胞癌、基底细胞癌的成功报道[32]。

3.3 禁忌证

与非气化型点阵激光基本相同。

4 不同类型激光疗效的比较

目前尚无系统研究比较不同类型气化型点阵激光的疗效。一般而言，CO2点阵激光产生的热效应最强，可能效果更好，当然不良反应相应也会更大。铒点阵激光与YSGG点阵激光可能疗效大致相当。

5 不良反应与术后护理

点阵激光常见的不良反应包括延迟性红斑、色素沉着和皮肤敏感程度增高。气化型点阵激光较非气化型更为显著，持续时间也更长。光点能量越高、密度越大，损伤越强，不良反应越显著。术后护理以促愈、防晒、保湿为原则，尤其要重视皮肤屏障功能的修复。术后需长期使用温和的保湿类护肤品。防晒也很重要，一般推荐SPF≥30、PA+++以上的防晒霜。