雷公藤联合UVB治疗急性泛发性扁平苔藓一例

刘 腾，刘文斌，杨秀敏，魏爱华

临床资料

患者，女，42岁。因全身斑丘疹、水疱伴瘙痒2周，于2017年10月16日就诊。2周前，无明显诱因患者躯干、四肢、足背出现大量红色斑丘疹伴剧烈瘙痒，皮损渐增多，1周前双足背出现米粒大小水疱。患者自起病以来无发热、乏力等不适，睡眠可，饮食及两便正常，体重无明显减轻。既往体健，否认药物、食物过敏史，个人史无特殊。系统检查无异常。皮肤科情况：躯干、四肢及足背部弥漫分布大量直径0.1 ～2 cm、暗紫红色、多角形斑丘疹及融合性斑片，表面蜡样光泽，散在抓痕及血痂，可见同形反应；双足背散在十余个米粒至黄豆大小水疱，壁薄液清，尼氏征阴性（图1a-1c）。口腔黏膜及双手、足甲未见异常。实验室检查：乙型及丙型肝炎病毒抗体均阴性。腹部皮损组织病理示：表皮角化过度伴角化不全，轻度海绵水肿，基底细胞液化变性；真皮浅层可见以淋巴细胞为主的带状浸润以及较多噬色素细胞，偶见胶样小体（图2）。诊断：急性泛发性扁平苔藓。治疗：盐酸西替利嗪10 mg，每晚1次、雷公藤多苷20 mg每日3次口服；卤米松软膏，每日2次外用；窄谱中波紫外线（UVB）照射，每周3次（上海希格玛高技术有限公，型号SS-05B-40，起始剂量0.2 J，总照射剂量7.5 J）。3周后，斑丘疹基本消退，水疱干燥结痂脱落，仅残存暗褐色色素沉着（图1d-1f）。雷公藤多苷减量至10 mg 每日3次口服，继续服用1个月后停药，青鹏软膏和喜疗妥软膏外涂，以促进炎症进一步恢复和淡化炎症后色素沉着。随访至今9个月，无复发。

讨论

图1 急性泛发性扁平苔藓患者治疗前后临床表现

扁平苔藓（lichen planus，LP）是一种发生于皮肤、毛囊、黏膜和指（趾）甲常见的病因不明的慢性炎症性疾病，皮损通常为紫红色多角形瘙痒性扁平丘疹，有特征性组织病理学改变[1]。若扁平苔藓皮损迅速累及全身或全身大部，称为急性泛发性扁平苔藓。皮损初为红色扁平丘疹，多见于前臂屈侧，数日内迅速发展至大部分或全部皮肤。丘疹可相互融合成斑片或斑块，部分皮损3 个月内会自行消退，亦有转变为慢性者[2]。此型皮损炎症常较重，可出现水肿或水疱，稳定或消退后常有较严重的色素沉着。皮肤表现需与扁平苔藓样药疹（lichen drug eruption,LDE）、玫瑰糠疹、点滴状银屑病、苔藓样梅毒疹等鉴别，其中LDE与LP较不易区分[3]。组织病理学上两者均有界面改变、真皮浅层淋巴细胞为主带状浸润等特征，但LDE 颗粒层中的胶样小体出现频率较高，真皮中可见嗜酸粒细胞[4]，与本例不符。

图2 急性泛发性扁平苔藓患腹部皮损组织病理（HE染色）

扁平苔藓目前无明确的治疗方案，常采用糖皮质激素、维A酸类、免疫抑制剂等药物治疗，其中糖皮质激素仍是本病的主要用药，以局部应用为主。近年虽有新的生物制剂，如阿法赛特、依法利珠单抗、利妥西单抗等出现，但疗效尚不明确。此外，物理治疗，如窄谱UVB对病情控制具有一定效果[5]。有研究表明，雷公藤多苷对皮肤型LP有效[6]，其具有较强的抗炎作用，对炎症本身有类似糖皮质激素的直接对抗作用，且对细胞免疫及体液免疫均有抑制作用，可通过下调T淋巴细胞受体信号通路，阻止活化的T淋巴细胞增殖并诱导其凋亡[7]。窄谱UVB能透过表皮到达真皮浅层，主要通过抑制机体的细胞免疫功能从而达到治疗目的。本例患者予以抗组胺药、雷公藤多苷片口服，糖皮质激素软膏外用及窄谱UVB照射，联合治疗3周即获临床痊愈，且无任何不良反应发生，进一步证实了急性泛发性LP早期联合治疗的有效性和安全性。