护理信息系统临床应用效果

刘 阳，薄芬芬*，曹艳平

（天津疗养院普通外科，天津 300381）

随着卫生体制改革的不断深入，对医院信息化的要求越来越高，护理信息系统已逐步成为医疗信息化不可或缺的一个建设项目。护理信息系统（NIS）是利用计算机技术、信息技术和网络通信技术系统对护理管理和业务技术信息进行收集、存储、传输、修改、查询与处理护理信息的系统，是医院电子信息系统的一个重要子系统[1]。近年来，随着计算机应用的普及和医院网络链接的扩大化和普遍性，更加速了护理信息共享和护理技术优势互补，并为护理信息在临床的应用提供了广阔的空间。它不仅能提高护理工作效率，满足临床护理科研和教学需要，而且还能提升医院的管理和服务水平，提高护理服务质量[2]。显然护理信息系统是非常重要的，是以提高护理管理质量为目的的信息系统。我院护理信息系统除了医嘱单、体温单单独应用外，主要包括护理不良事件上报、入院患者护理评估单、护理问题评估表、护理记录、交班报告等为一体的综合护理信息系统。

1 我院NIS的应用情况

基于我院自2003年开始使用电子的病历、医嘱单、体温单和护理评估单多年的基础上，引进并研发了新的护理信息系统，自2013年5月我院采取人人参与，员工自发的提出意见、建议和改进措施的方式，以提高护理质量为目的，持续不断地在个别科室试运行护理信息系统，经过1个多月的探索实施，取得了较好的效果。并于2013年6月1号开始应用于全院临床护理单元。

1.1 不良事件上报系统

不良事件的报告对于促进患者的安全起到了举足轻重的作用，但医疗不良事件的报告数量远远少于实际发生的数量。因此我院护理管理者合理使用激励机制，鼓励护理人员积极上报III、IV级护理不良事件，不断完善不良事件报告系统，防患于未然，并且对上报人员采取保密性、鼓励性和奖励机制，使上报者无后顾之忧地如实上报不良事件和隐患事件，已达到管理者系统地收集资料，并通过护理专家小组的深入分析和学习，找到原因并制定出相应的应对措施，已达到有效预防的目的。从而减少了护理差错事故的发生，确保患者的就医安全，大大提高了护理质量。

1.2 入院患者护理评估单

我院评估单的评估项目不仅包括基本资料、心理状态、意识、语言、营养代谢、排泄、活动、睡眠等。还新增加了护理问题的评估，如：跌倒/坠床风险评估，压疮风险评估，疼痛的评估，脱管风险的评估等。通过这个评估系统护理人员就可以在第一时间全面、客观、准确的掌握患者的情况。可以合理的、有针对性的对患者提出护理问题并制定相应的护理措施，大大提高了护士服务的主动性和患者的满意率。

1.3 护理记录

①应用电子护理记录后和以前手写护理记录相比较不仅减少了护理人员书写的时间，还大大减少了护理人员的工作量；从而提高护理工作效率。②电子护理记录整洁、清楚，避免出现字迹潦草，随意涂改而导致书写不规范的情况，提高了护理文书的书写质量，能更好的进行质量控制。③电子的护理记录除了电子签名外，打印完成后经责任护士确认书写内容后再手写签名，保证了记录内容的真实性和准确性，避免了他人篡改或推诿责任。④实现了坐在办公室就可以查阅所有在院病人的护理记录情况，这在手写护理记录的年代是不可想象的，领导者可以随时在电脑上查看护理记录的完成情况并提出整改意见，这种转变在很大程度上减轻了管理者的负担并提高了护理书写的及时性和规范性。

1.4 交班报告

交班报告中患者的基本信息、诊断、现有住院患者人数等是自动生成的，大大少了书写的时间和手写交班报告时易出现的错误。

2 NIS应用中存在的弊端

这套综合的护理信息系统的使用在很大程度上提高了护理质量，减少了护士书写的时间，真正把时间还给了患者，但在实际应用过程中还存在一些弊端。①大量的复制、粘贴现象存在，造成护理人员的懈怠，导致护理记录内容千篇一律或张冠李戴，体现不出特殊疾病、特殊患者的差异性和各性化，致使很多护理记录内容错误百出[3]，造成书写的护理文书的真实性无法保证。②护理人员对新的系统和计算机应用的不熟悉，导致操作起来不顺畅。

3 应对政策

新的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件，护理文书中的每个文字、每个符号都具有十分重要的法律意义[4]。对护士加强法制观念的教育，强调护理记录的真实性、合法性、关联性是作为法律文件的三要素。强化护理病历录入的法律意识和护理记录的法律效力，从而减少复制黏贴和千篇一律的现象，大大提高了护理记录书写的真实性和准确性。另外利用我们每天晨会半小时，每月护理组会的时间组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、再综合护理信息系统的应用方法以及医疗护理相关核心制度，要求每位护士加强基础及专科等理论知识的学习和临床实践经验的积累，培养护士的慎独精神和责任心，以提高护理人员的护理信息系统的应用效率和综合素质。因此不断完善护理信息系统的应用，规范并提高护理文书的书写质量是保障医疗安全的重要组成部分。

4 讨 论

电子病历的应用提高了护理人员的工作效率，减轻了工作负担，同时大大提高了护理质量，能够更好的服务于患者，为护理人员提供必要的信息，而且从目前的社会发展路线来看，数字化的转变是一条必经之路，应用护理信息系统是十分必要的，也是可行的。我国医生信息系统经过近20年的发展时问之久[5]，但护理信息系统还处于起步阶段，还存在或多或少的问题，还需要有一个不断完善的过程。在日后工作中会继续研究改进，不断提高护理信息系统的应用效率和应用范围。在我院护理信息系统使用的实践证明：加强（NIS）的应用和安全管理不仅能提高护理工作效率，满足临床护理科研和教学需要，而且还能提升医院的管理和服务水平，提高护理服务质量。而且维护了患者的合法权益，促进了医院的进一步发展。

[1] 于秀芬.新医改下的护理信息系统建设[J].护理管理,2011,31(7):698-699.

[2] 宋天一,吴建军,薄夫军,等.舒密NW160型物流传输系统的改进[J].中国医疗设备,2010,25(9):130.

[3] 王 琳.护理信息系统的安全管理策略分析[J].当代医学,2013,19(7):17-18.

[4] 陈 晶,沈 蓉,周 颖.持续质量改进在护理护理信息系统书写中的应用[J].医院管理论坛,2013,30(40):32-33.

[5] 王海峰,朱晓曦.护理信息系统的问题和对策剖析[J].中外医疗,2013,(3):191-192.