一例MHD患者PTA术后的延续护理

张竹仙

（江苏省丹阳市第二人民医院，江苏 丹阳 212300）

维持性血液透析是尿毒症患者延长生命的替代治疗途径之一，而动静脉内瘘是透析患者赖以生存的“生命线”[1]。当超声血流量＜329ml/min时判断内瘘血栓及狭窄[2],需进行血管造影。血管造影为诊断狭窄的“金标准”，当造影显示＞50%的血管狭窄时即可进行经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioPlasty，PTA）治疗。

1 临床资料

患者，男，29岁，CKD 5期，2013年4月起行PD治疗，因腹膜感染于2017-1-08行HD治疗；2017-1-27转入本中心，予每周3次血透，低分子肝素3000单位抗凝，干体重为56Kg,每次脱水量在3-4Kg,透前血压145-170/95-115mmHg，透后为95-140/60-110mmHg，透析期间心率62-120次/分。动脉压200mmHg左右，静脉压120mmHg左右；2017年5月起月流量由230ml/min降至160ml/min，震颤减弱，搏动增强，6月18日B超检查示内瘘狭窄，测血流量395ml/min。6-21在江大附院收住入院，入院后完善相关检查,于2017-06-22在内瘘血管造影下施行内瘘球囊扩张术，术中造影显示狭窄部位血管腔明显扩张，触诊瘘口处震颤较术前明显增强，血流量780ml/min,手术成功。2017-06-27返回本中心治疗。

2 护 理

2.1 内瘘血管精准护理

患者术后第5天返院透析，评估：瘘口稍上方见一小创口，已经闭合，稍有痛感，对内瘘血管评估震颤明显，弹性降低，近瘘口5-7cm处管壁增厚，原穿刺处有硬结，经科室3名高年资护士集中讨论后决定在常规进行内瘘血管通路护理的同时采取：①透析血管通路责任护士制---定人穿刺，由科室专科经验6年的专科护士担任，不使用止血带，保证穿刺成功率，减少血管损伤；②三点式扣眼穿刺：内痰最常见并发症是血管狭窄和血管瘤的形成，扣眼穿刺法动静脉内瘘并发症明显低于区域穿刺法。为了减少此并发症的发生，制作了穿刺点位卡尺，在动静脉穿刺处重新各选择一段相对较好的血管，每处选择三个点位，与卡尺位置一致，每个点位相距1cm进行穿刺，按透析周期轮流进行，给予血管充足的修复时间； ③穿刺记录表：记录每次穿刺的点位及穿刺是否顺利、有无其他情况发生等，利于对患者情况的掌握；④改变穿刺角度及方向：采用针尖斜面向右旋转45°,进针角度为35°-45°的改良式穿刺法，减轻患者穿刺疼痛；通过顺反穿交替穿刺技术来降低内瘘动脉瘤和狭窄的发生[3]。⑤双向回血，扩充血管，专职按压，防止血肿：术后采用双向回血，促进动静脉狭窄处的扩充；一月内下机后的按压由专职护士按压，利用双指（食指与中指）与血管成十字形按压，保证能够止血并能触及内瘘处震颤，减少血肿的发生，10-15分钟后观察无出血后可离开血透室。

2.2 电子信息平台应用

在返院透析的一月内，护士长利用微信平台与患者进行互动：①透析隔日晚八点左右，与患者视频，督促患者做好内瘘侧肢体的保护和锻炼：透析后24 h 局部行湿热敷并涂喜疗妥软膏按摩；用手捏橡皮握力球 3～4次/d ,10min/次；也可用止血带在内瘘狭窄的上方加压至静脉中度扩张并做握拳运动 5-10min/次,3次/d;对瘘口狭窄者可冲击式指压瘘口上方[4]②在每次透析前透析前3小时微信询问患者血压，如在140/90mmHg之内即停服一次降压药，防止透析中低血压对内瘘的影响；③每次透析后晚七点至八点间，请患者视频或传送内瘘穿刺点的图片资料，掌握患者内瘘透后有无渗血、血肿的发生；④在微信平台上传各种相关宣教知识，特别是关于饮食方面，指导患者的饮食原则为高热量、优质蛋白、高钙低磷、低盐低钾、补充适量水溶性维生素，控制水分摄入,使体重增长控制在1.7-2.8Kg。戒除不良嗜好，禁烟戒酒，减少饮料、夜宵等非正规餐饮摊点食物，减少高磷食物的摄入对甲状旁腺的影响，遵医嘱使用降磷药物，减少透析远期并发症的发生。⑤其次睡眠姿势应平卧为主或非内瘘侧侧卧位减少卧位对内瘘血流的影响。⑥与家属经常电话联系，做好患者睡觉姿势的监督，逐步改变患者喜欢内瘘侧侧卧位的习惯，现已经能在清醒状态下保持平卧或对侧卧位；减少了煎炸食品及饮料的摄入次数。

3 小 结

患者术后至今已有九月,内瘘血流量充足稳定,达260ml/nin，震颤恢复，新内瘘穿刺点血管扩充均匀，无动脉瘤发生。三个月六个月时复查血管B超各1次，显示无明显再狭窄，超过了部分研究报导3、6、12个月初级通畅率分别为92.9%、75.0%、50.0%[5]的最低值。患者自身的内瘘保护意识明显增强，能每日自主进行功能锻炼，会判断内瘘正常的触诊方法，避开影响内瘘的不利因素，生活及饮食习惯有较大改变，愿意与其他患者交流心得。通过护理模式的改良、个性化的健康教育，有效地降低了内瘘功能下降的影响因素，延长了内瘘再狭窄发生的间隔时间，保证了患者的透析效果，增加了患者重返社会的信心，提高了生活质量。