过度医疗：多交流，少行动

文/Jacqui Wise 翻译/公磊

英国的“理智选择运动”（Choosing Wisely）在2016年10月由皇家医学院提出，列出了40项对患者不可能受益的检查和治疗1-2。例如，该运动推荐：无并发症的后背痛患者通常并不需要进行影像学检查；前列腺抗原筛查并不能延长寿命；终末期癌症患者化疗可能引起伤害，应该尽量减少。

这项运动旨在鼓励医生和患者就治疗措施的风险和收益进行交流。理智选择运动政策管理员Joan Reid告诉The BMJ，“医学已经发展到如此地步，现在对任何已知疾病都有一系列检查、治疗和手术方式，而在数十年前我们并没有类似方式可以选择。因此，医生需要和患者详细讨论他们的经历、他们的生活方式、他们对待风险的态度以及他们与社会的联系。”

美国内科医学基金会在2012年提出了理智选择运动。美国的这份清单包含了450项患者不太可能受益的检查和治疗方式，对该清单有许多资源给予支持，包括医生教育模式和患者宣教资料。加拿大、澳大利亚、德国、意大利、日本、荷兰和瑞士也有类似运动。

当理智选择运动首次被宣布时，英国报纸《卫报》批评它是一种配给治疗和节省金钱的方式4。但是，Reid对此表示异议：“在美国，其重点特别重视减少支出。对于我们来说，重点更多在于医患共同决策。”

清单上的一些项目对于大多数临床医师来说可能很容易理解。例如有人指出，对大多数手术若患者获益仅以多少天计算，将被视为失职；另一种情况是当患者极度虚弱或者在生命弥留之际时，医生应该讨论停止

过度干预措施

为制定英国的清单，皇家医学院学术委员会要求所有24个学院提出“5种检查、治疗或手术方式，其效果存疑，需要与患者进行仔细讨论，而不是不假思索地直接施行。”由英国国家健康与临床优选研究所（NICE）高级临床医师和代表组成的一个委员会审查了包含55个项目的原始清单，并将其减少到40个，因为有些项目重复或与NICE临床指南不符。理智选择运动的一位发言人补充说：“我们还想避免一位专家告诉另外一位专家该做什么。例如，告诉初级医疗的医生不要下检查医嘱”。

并不是所有学院都在第一轮就提交了回答。皇家外科医师学院和皇家麻醉医师学院联合提出了他们的建议，一些较小的学院没有资源加入。一个明显的缺失是皇家内科医师学院。这是因为该学院代表了30个亚专科，列出一个仅有5项干预措施的清单十分困难。但是，对于下一版清单，每个亚专科都将被要求单独提出5项检查或治疗方案以供入选。

NICE已经有了一个很长的“不要做”建议清单3，因此有人会问为什么还需要理智选择运动呢？皇家医学院学术委员会的临床研究员David Warriner辩称：“NICE清单具有优点，但是更多的是提供给临床医生。而我们的理智选择清单更注重患者。”应用不能控制症状的药物。许多项目注重医患共同决策制定，并且链接有共同决策辅助资料。例如，如果有人认为药物治疗可以预防既往健康的人患心脏病、卒中或骨质疏松症，医生应该确保与有这种考虑的个人进行交流，共同决策。

更好的交流

循证医学教授、牛津大学循证医学中心主任Carl Heneghan表示，改善患者与医生和护士交流的目的是好的。“然而，对于全科医生来说，沟通贯穿培训的始终，也是诊疗的核心。因此，我们已经知道许多这类建议有一段时间了。例如，如果没有其他相关症状，影像学检查对腰痛患者几乎没有好处，这项建议我们已经知道20多年了。”但是，他指出，对腰痛患者进行影像学检查在美国等国家仍然是常见的做法。

Heneghan批评了这种想法——共同决策应以未经尝试和未经检测的决策辅助资料为基础，他认为这与循证医疗服务不相符。他质问，比如，有多少医生和患者会尝试应用决策辅助资料来决定服用他汀类药物以减少冠心病和卒中的风险？该材料长达23页，另附15页指南。他说：“在推荐使用决策辅助资料之前，必须将其置于循证医学的背景下进行检验。”

英国皇家医学院学术委员会要求其下属学院提出“5种检查、治疗或手术方式，其效果存疑，需要与患者进行仔细讨论”。

吸引患者参与

一部分挑战是将信息传递给医生和患者。在美国，理智选择运动与消费推荐组织的消费者报告合作，资金充裕。但是，在美国一项关于600位医生的随机调查却发现，只有五分之一的人听说过这项运动7。公众意识还没有评估。相较之下，英国的这项运动资金相对十分有限，全部由皇家医学院资助。英国理智选择运动没有制定计划评估该运动对社会意识的影响。

在加拿大，理智选择运动获得了加拿大卫生部的支持。加拿大多伦多大学医学教授Wendy Levinson，同时也是加拿大理智选择运动主席，她说，“我们已经对加拿大医生进行了调查，大多数人都认识到了这项运动，而且超过40%的人表示他们每天都在临床实践中使用该运动相关的资料。”

当医疗卫生系统暂时还没有经济激励措施限制医生活动时，英国的这项运动能否会产生很大影响力还有待观察。正如Aseem Malhotra及其同事所说，在英国推出理智选择时：“全科医疗的压力增大，以至于较少关注与患者开放讨论治疗选择，而是更多关注满足质量和结果框架（Quality and Outcomes Framework）的要求，同时遵循本地区试运行的决定8。

皇家全科医师学院过度诊断学组主席Margaret McCartney对更多人认识到过度诊断表示欢迎。“然而，认为有一个‘不要做的事情’清单就可以解决我们正在处理的系统性问题，这太天真了。例如，不适当的治疗指南用于患者人群，而这一人群从指南中推荐意见获益的概率低，或者因全科医疗缺乏资金支持，从而破坏了医疗照护的连续性”。

见bmj.com或bmj.yiigle.com